Relaciones de Poder en Enfermería y Salud Mental

Relaciones de Poder en Enfermería y Salud Mental:

Críticas y Retos para el Futuro

 

Dr. Denise Gastaldo

Faculty of Nursing y Centre for International Health, University of Toronto, Canada

 

El objeto de mi presentación en este Congreso es el de cuestionar algunas ideas ampliamente aceptadas en enfermería y en el área sanitaria para después analizar los aspectos políticos del trabajo en salud y las posibilidades de cambio que se pueden producir a partir de esta perspectiva de “politización de los cuidados”. Al final de mi presentación, propondré algunas posibilidades para el futuro de la profesión, no como quien “pasa una receta”, sino como quien muestra una serie de caminos, caminos que se caracterizan porque sólo se pueden escoger cuando uno se los descubre por estar ya transitando en ellos.

 

Acerca de la cuestión del futuro, la primera idea que me gustaría plantear aquí es que el límite más grande que tenemos para pensar sobre el futuro es el presente. El papel de nuestro presente es doble: por una parte nuestras maneras de entender lo que nos ocurre hoy son lo que nos permite elegir caminos para el futuro, a la vez son también lo que nos impide ver otros posibles caminos que nos parecen (a partir de nuestras vivencias del presente) senderos difíciles o no nos parecen caminos en absoluto.

 

En particular, me interesa explorar la concepción de relaciones de poder como práctica constitutiva del trabajo de las enfermeras y enfermeros para poner sobre la mesa y cuestionar como pensamos colectivamente sobre nosotras mismas, sobre los otros profesionales sanitarios, sobre los pacientes y sus familiares para acabar reflexionando acerca de cómo concebimos las relaciones de enfermería con la sociedad. Empiezo, pues, por lo más familiar, que es la vieja idea de que las enfermeras no tenemos poder.

 

 

Las enfermeras ejercen poder

 

En contra de la opinión generalizada acerca de la falta de poder de las enfermeras, yo creo que, aunque de distintas maneras, ejercemos poder y que somos un grupo profesional muy poderoso, con gran influencia sobre los individuos y las poblaciones y que generamos conocimiento e influimos en decisiones políticas (Holmes y Gastaldo, 2002). De hecho, “la investigación en Enfermería genera conocimiento sobre la población, determinante a la hora de establecer prioridades en la financiación de políticas y de programas” (Holmes y Gastaldo, 2002:10). Las enfermeras son “un colectivo de gran importancia que ayuda, indirectamente, al estado a gobernar” (según el concepto de “gobernabilidad” de Foucault, Holmes y Gastaldo, 2002: 17). A través de las relaciones de poder, este grupo, al igual que otros, promueve y recupera la salud, acumula y difunde conocimiento, y participa en la construcción de la subjetividad de los individuos y sus propios estilos de vida. Por ejemplo, sugerimos a las familias formas de manejar la salud mental de alguno de sus miembros, re-educamos a los pacientes para que sepan lo que es socialmente aceptable y establecemos normas sociales que no tienen nada que ver con cuidados de enfermería en las unidades hospitalarias, como puedan ser las formas de vestir o los horarios de visita que sean mas cómodos para las enfermeras y los médicos.

 

No obstante, las enfermeras experimentan sentimientos de impotencia, se sienten insignificantes e ignoradas y algunas veces culpabilizadas por los malos resultados o errores que puedan ocurrir en la asistencia al paciente (Lunardi Filho, 1995). También se sienten responsables de la organización de la asistencia sanitaria en general. Desde una perspectiva Dejouriana, “la organización del trabajo no es sino la expresión de la voluntad de aquellos que lo organizan. Cuando alguien lleva a cabo su trabajo respetando la manera en que otros lo han organizado, está proclamando el poder que emana de esa organización. Así pues, cuando las enfermeras desempeñan cargos directivos, desempeñan el poder propio de ese tipo de cargos” (Lunardi Filho, 1995:197. Por ejemplo, la decana de una facultad de enfermería representa los intereses de la escuela, pero también los de la administración de la universidad, así como la enfermera de salud mental, con su trabajo diario, confirma constantemente el diagnóstico de patología mental del paciente psiquiátrico.

 

Las enfermeras somos las depositarias de la casi totalidad de la información que se genera en los hospitales, las organizadoras de la atención sanitaria y las encargadas de mantener las normas institucionales (Lunardi Filho, 2000). En realidad, yo pienso que el trabajo de enfermería se “cuida” mucho más de mantener las instituciones en funcionamiento que del bienestar de los pacientes o clientes. El hecho de asumir estas responsabilidades, nos capacita para ejercer como las administradoras principales de la actividad sanitaria en su área de influencia. No obstante, pueden existir determinados elementos que impidan que nuestra labor profesional se desarrolle completamente, como por ejemplo la forma en que los profesionales sanitarios, especialmente las enfermeras y los médicos, asumen sus roles profesionales o la escasez de recursos humanos y materiales, tanto en calidad como en cantidad.

 

Mi argumento acerca del poder de las enfermeras se basa en ampliar el concepto tradicional que tenemos de lo que significa poder. Poder generalmente se asocia a la capacidad de ejercer una acción represiva, sin embargo yo propongo hablar de poder en otros términos: como un ejercicio de relaciones, como una influencia positiva o como una manera de pensar y desarrollar una práctica que impregna a casi todo el colectivo (Foucault, 1990a). En este sentido, McKeever (1996) y Stewart (2000) señalan que las enfermeras canadienses fueron de fundamental importancia para el desarrollo de la atención domiciliaria y en los avances en la promoción de la salud. Como profesionales en contacto directo con los usuarios del sistema de salud, constituyen un grupo de expertos de gran importancia que puede representar los intereses de los individuos, las instituciones y el propio estado. En el caso de la reforma psiquiátrica de Brasil, las enfermeras ejercieron un papel clave para la humanización y de-institucionalización de los pacientes. Para eso, informaron a la población, crearon comités de estudios, publicaron artículos científicos, participaron de grupos políticos y de asociaciones de familiares y pacientes.

 

Sin embargo, este mismo potencial para la acción se utiliza cotidianamente sobre todo para mantener el status quo. Si es cierto que las enfermeras pasamos habitualmente desapercibidas, a pesar de ser el colectivo más numeroso de los sistemas sanitarios occidentales, también es cierto, y quiero subrayarlo, que la percepción del sentimiento de no ser tenidas en cuenta y de ser víctimas ocurre en las instituciones que nosotras mismas hemos ayudado a construir, administrar y mantener (Holmes y Gastaldo, 2002). Es razonable pensar que las enfermeras experimentamos sentimientos contradictorios por el hecho de participar activamente en nuestra propia opresión y que, quizá, muchas de nosotras no seamos conscientes de que, de alguna manera, estamos ejerciendo algún tipo de poder. Además, raras veces reflexionamos sobre nuestras propias formas de ejercer poder o nos planteamos que los cuidados de salud sean una actividad política (Holmes y Gastaldo, 2002).

 

Esta visión crítica sobre la falta de poder que perciben las enfermeras me lleva a analizar las relaciones entre los cuidados y la política para explorar alternativas a esta tendencia a la “anorexia de poder” (Lunardi, Peter & Gastaldo, 2002) presente en las enfermeras a nivel internacional. Para afrontar esta situación, sugiero discutir dos alternativas.

 

 

Alternativa 1: Posicionarse socialmente como profesión en defensa de un sistema socio-sanitario universal y con equidad en los cuidados

 

Las enfermeras deben hablar a la población sobre las grandes cuestiones de nuestro tiempo, sea la guerra en Irak o sean los recortes a la financiación del sistema sanitario. Por ejemplo, muchos hospitales en Toronto, exhiben en las unidades hospitalarias carteles de la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO) en los que se puede leer Menos enfermeras: este es el resultado de la reducción de sus impuestos (Less nurses: your tax cuts at work). El gobierno conservador hizo una campaña electoral prometiendo reducir los impuestos y, una vez elegido, despidió a centenares de enfermeras para reducir los costes del sistema de salud. El sistema se volvió inoperante en muchas áreas y hubo que volver a contratar a muchas enfermeras. Sin embargo, aún hoy hay menos enfermeras en varias unidades hospitalarias. Como respuesta, esta campaña de marketing social recuerda a la población que el número de enfermeras depende del modo de financiación del sistema sanitario. 

 

Otro ejemplo es que el gobierno de Ontario al implementar cuidados domiciliarios a nivel de toda la provincia lo hizo contratando enfermeras en peores condiciones laborales (menos sueldos y menos beneficios) que las enfermeras hospitalarias. De nuevo, la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO) escribió un documento que explica las pérdidas que supone este sistema, y está informando a la población y a los políticos a propósito de este hecho. Seguramente habrá multitud de ejemplos que se podrían mencionar en otros países, incluida España, sin embargo, mis ejemplos se centran en la realidad canadiense que es la que más conozco.

 

A pesar de estos ejemplos, quiero remarcar que la relación de las enfermeras con el sistema sanitario no debe ser pautada por una agenda de reivindicación laboral. Este reduccionismo corporativo sería miope. Desde mi perspectiva, como conocedoras que somos de los más pequeños detalles del funcionamiento de los sistemas de salud de nuestros países, deberíamos posicionarnos públicamente en defensa de una sanidad universal y basada en principios de equidad. Para mí, un sistema de salud que no sea universal es un sistema perverso. Es como decir, “los seres humanos valemos cuanto cobramos de sueldo y todos que no pueden cobrar para pagar seguro privado no son ciudadanos de verdad”. La división entre público y privado sólo es posible porque el sistema privado selecciona todas las áreas en que el lucro y el abordaje consumista son posibles (dos ejemplos son los exámenes opcionales o complementarios y la cirugía estética), dejando al sistema público todo lo que sea caro y deficitario (por ejemplo, patologías crónicas cuyo manejo suponga un alto costo, como puede ser el SIDA). Además, al seleccionar sus posibles clientes, las compañías privadas no aceptan a muchos ancianos y a portadores de ciertas patologías, por citar dos ejemplos.

 

En muchos países, como es el caso de Canadá, los proveedores de servicios pueden ser privados. Sin embargo están financiados por el sistema público y ofrecen cuidados universales a todos los ciudadanos. El problema está en la privatización de la sanidad como beneficio de pocos y exclusión de muchos, por lo general, los más necesitados. Además de comprometer la universalidad del servicio de salud, la privatización tiene repercusiones importantes para enfermería, pues se prioriza el trabajo hotelero de servir al cliente. En la experiencia de algunas de mis compañeras enfermeras, en el sector privado se invierte mucho más en el diseño de los muebles y confort hotelero de las habitaciones que en formación continuada para los profesionales de enfermería.

 

Cuidar en un sistema que discrimina las personas por clase social o patología es una tarea difícil, porque cuidar es promocionar el ser humano de forma holística y con equidad. Contravenir esta premisa o no permitir hacerlo genera una profunda limitación profesional. Yo diría que es anti-ético. Además, si reflexionamos acerca de que esta es la fórmula que utiliza Estados Unidos, el país más rico del mundo, a la vez debemos preguntarnos si está garantizado que nuestros sistemas de salud públicos y universales sean realmente así en un futuro. Otro punto en el que pienso es que debemos discutir desde foros integrados por otros países el mantenimiento de los sistemas sanitarios públicos, puesto que las teorías de enfermería más conocidas internacionalmente son las americanas, y éstas no ponen en tela de juicio esta cuestión y tampoco politizan la discusión sobre los cuidados de enfermería en los distintos modelos sanitarios (público y privado).

 

Si aceptamos que enfermería tiene esta dimensión política, debemos entonces examinar la micro-física de poder que está presente en nuestro entorno cotidiano. Al asumir nuestra parcela de poder y, por lo tanto, de responsabilidad en la situación actual del sistema de salud mental, o el sistema sanitario general en España, debemos reflexionar acerca de qué estereotipos construye la sociedad sobre las enfermeras (y pensar en cómo cambiarlos), y además pensar también qué estereotipos generamos nosotras mismas sobre determinados grupos sociales, como son los adictos a drogas ilegales y legales o los inmigrantes que tienen muchos hijos. Nuestro deseo de reconocimiento social nos acerca, generalmente sin cuestionarlos, a los valores de clase media y media alta.

 

La enfermería está constituida por los discursos dominantes subyacentes en la sociedad. Por lo tanto, la búsqueda de equidad debe ocurrir simultáneamente en dos campos: internamente en la profesión y externamente en nuestro quehacer cotidiano (en la manera como cuidamos de los pacientes). No es posible ser homofóbico (discriminar a los no-heterosexuales) con los pacientes y no con los o las compañeras de trabajo. No es posible ser sólo sexista en la profesión, facilitando la ascensión de los hombres o mujeres sin hijos a cargos de prestigio, pero ser no-sexista con los pacientes. Las cuestiones internas de la profesión son también las cuestiones externas de la sociedad.

 

 

Alternativa 2: Contextualizar el cuidado como acto político e ir más allá de lo individual

 

Es muy cómodo ser curador y cuidador, porque nuestras sociedades producen cantidades increíbles de enfermedades. Seguro que no nos faltará trabajo. El problema está en que reproducimos los intereses de nuestro propio grupo profesional o del sector sanitario en general y poco hacemos para cambiar las relaciones de poder que generan las enfermedades. Aparte de la genética, todo lo que ocurre en ámbito de la salud está socialmente enmarcado. De los estudios sobre los determinantes sociales de la salud se sabe que la pobreza es el factor que tiene mayor impacto en la salud de las personas o comunidades. La pobreza está relacionada con enfermedades crónicas, adicción al tabaco y con limitadas prácticas de prevención de enfermedades. Yo diría que la falta de poder es la causa de muchas enfermedades psíquicas, tal y como indica la investigación sobre la salud mental de los inmigrantes y sus pérdidas de poder en el país de “acogida”.

 

Las enfermeras históricamente han estado involucradas en el gobierno de los pobres. Nunca fuimos buenas en cuestión de luchas sociales para disminuir o aplacar las desigualdades, por el contrario, al estilo“Madre Teresa” mantenemos a los que sufren con unos mínimos cuidados para que nos tengan gratitud y no “monten la revolución” para cambiar los sistemas sociales que les oprimen. Esto se debe, en parte, a nuestra visión individualista de los cuidados que, en casos extremos de uso del concepto biologicista de la medicina, fragmenta al individuo en órganos o sistemas desconectados del ser humano a quién se cuida y de su comunidad. En salud mental, el paciente y muchos de sus aspectos sanos se convierten simplemente en una patología.

 

Este particular se deriva en gran parte de la forma en que las enfermeras ejercen poder en su trabajo de salud mental. Como en otras áreas de la enfermería, las enfermeras de salud mental utilizan técnicas represivas y técnicas constructivas de poder. En el pasado, en los manicomios dominaban las estrategias represivas, como puedan ser castigos en el uso de los espacios de ocio, trabajos en la unidad o restricciones físicas. Actualmente, los enfermeros ejercen poder a través de técnicas de confesión y re-construcción de la subjetividad para pacientes y familias. El aspecto constructivo de estas estrategias está en su carácter de producir nuevas subjetividades por un sistema de micro-castigos y recompensas, lo que no quiere decir que este sea un buen sistema o que sea positivo (ver Gastaldo y Holmes, 1999). Para el paciente es más difícil resistirse a este poder más sutil y persuasivo, pautado por una lealtad hacia la enfermera. Las enfermeras utilizan hoy estrategias de psicoterapia por las cuales obtienen una gran cantidad de información sobre los pacientes y promueven ciertos tipos de subjetividades para pacientes y familiares, por ejemplo cómo debe ser “la buena madre de un esquizofrénico” o “el buen marido de una deprimida”. Si estas prácticas están marcadas por el status quo o por prácticas que no reflexionen sobre las consecuencias de nuestra manera de cuidar, en ese caso estamos siendo agentes de gobierno de un grupo excluido para que se queden ahí, al margen, y sin hacer mucho ruido.

 

Finalmente, la politización del cuidado requiere una lectura crítica de las relaciones de poder que hacen algunas prácticas de enfermería muy comunes y otras de difícil implantación. Prácticas que requieren el cambio de mentalidad y de roles de varios profesionales del equipo sanitario son particularmente difíciles por las tensiones cotidianas y el miedo de pérdida de control de “su” labor por parte de estos. Por ejemplo, las relaciones de poder entre profesionales sanitarios deja al médico el control de la información sobre el estado del paciente, pero la oportunidad de interpelar al médico es más viable para la enfermera que para la auxiliar de enfermería. Por otro lado, enfermeras de unidades clínicas se quejan de la falta de soporte o de la opresión causada por las enfermeras supervisoras, y a la vez, las auxiliares dicen lo mismo de sus enfermeras de unidad.

 

La politización de las relaciones de poder en enfermería desde una mirada post-estructuralista nos permite ver que ningún sujeto tiene una posición estable para ejercer poder. Tenemos al mismo tiempo múltiples posiciones de sujeto y en algunas de ellas somos oprimidos y en otras oprimimos y en otras veces es casi imposible separar ambas acciones. Por ejemplo, si la jefa de enfermería de un hospital viste de manera pija y usa joyas, ¿eso es porque quiere apartarse del bajo status social de la enfermería y busca pertenecer a una clase social elevada? ¿O sería esta una estrategia para obtener mayor aceptación junto a los otros jefes y con eso crear una posibilidad de acercamiento para representar mejor a los profesionales de enfermería y pacientes? Aún, cabe cuestionar, por ejemplo, si la jefa debe representar los intereses de los pacientes o de las enfermeras cuando estas últimas quieren aprobar reglas sobre vacaciones y turnos libres que no respeten el equilibrio entre enfermeras experimentadas (skill mix) e inexpertas en ciertos turnos o periodos del año.

 

La cómoda posición de enfermera víctima y sin poder no nos ayudará a solucionar estas situaciones. Únicamente haciendo frente a nuestro entorno cotidiano podemos encontrar otras maneras de ejercer poder que estén sostenidas por una búsqueda de equidad y justicia social.

 

 

De cara al futuro, debemos preguntarnos

      ¿Cómo hacer las prácticas de enfermería más “inclusivas”?

      ¿Qué consecuencias tienen las prácticas de enfermería sobre individuos y poblaciones?

      ¿Cómo puede esta asociación de enfermeros de salud mental crear una agenda para la promoción de la salud mental de grupos marginados y para la sociedad española en general?

 

El futuro, como ya he dicho con anterioridad, descansa sobre el presente y al mismo tiempo está limitado por éste. Sugiero pensar en las utopías posibles, no en las utopías ideales (porque el ideal está lleno de normas para una felicidad obligatoria, lo que no es humano). Sugiero, pues, mini-utopías, preguntarnos como llegamos de aquí hacia ahí, aceptando que no generamos soluciones totales sino siempre parciales, soluciones llamadas a ser revisadas en un par de meses o años, porque el conocimiento enfermero está constantemente en construcción y las evidencias cambian constantemente. Como herramientas para estos pequeños cambios sugiero usar eso tan positivo que caracteriza a las enfermeras de salud mental: creatividad, capacidad de improvisación y reflexión, trabajo en grupos y referenciales teóricos que ayuden a iluminar este recorrido.

 

En el mundo post-moderno en que vivimos, ya no es posible separar lo individual del colectivo. Para cuidar de los individuos, hay que cuidar de la sociedad. Para cuidar de la sociedad, hay que presentarse a ella. Así como las enfermeras en España no suelen presentarse con nombre y apellido a sus pacientes y decir “soy su enfermera”, tampoco lo hacen a nivel social. Así, el potencial para el cambio está situado en el mismo lugar en que está el potencial para mantener el estado actual de las cosas.

 

 

Nota Explicativa:

Este texto se basa en mi reflexión acerca del tema de las relaciones de poder en enfermería, pero muchas de las ideas aquí presentadas fueran anteriormente publicadas en artículos en que tengo como co-autores a Dave Holmes, Valeria Lunardi y Elizabeth Peter. Algunas de las ideas presentadas fueron discutidas con Ann Robertson y Andreu Bover. Utilicé también la traducción del texto “¿Es ética la sumisión de las enfermeras? Una reflexión sobre la anorexia de poder” hecha por Pablo Uriel. El texto que aquí se presenta fue revisado por Concha Zaforteza. ¡Gracias a vosotra(o)s!

 

Algunos párrafos fueron añadidos después de la presentación oral para reflejar las discusiones que se siguieron. Mi profundo agradecimiento a los participantes del Congreso por sus intervenciones tan críticas y honestas.

 

Referencias:

Dean, M. (1999). Governmentality. Power and rules in modern society. London: Sage.

Foucault, M. (1990a). Microfísica do poder. 9. ed. Rio de Janeiro: Graal.

Foucault, M. (1990b). Tecnologías del yo y otros textos afines. Barcelona: Paidos.

Gastaldo, D. & Holmes, D. (1999). Foucault & Nursing: a history of the present. Nursing Inquiry, 6 (4): 231-240.

Holmes, D. & Gastaldo, D. (2002). Nursing as means of governmentality. Journal of Advanced Nursing, 38 (6): 557-565.

Lunardi Filho, W. D. (1995). Prazer e sofrimento no trabalho: contribuições a organização do processo de trabalho da enfermagem. Porto Alegre, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciencias Econômicas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.   

Lunardi Filho, W. D. (2000). O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem à medicina. Editoras Universitarias UFSC/UFPel, Florianopolis.

Lunardi, V., Peter, E. & Gastaldo, D. (2002). Are submissive nurses ethical? A reflection on power anorexia. Revista Brasileira de Enfermagem, 55(2): 183-188.

Mckeever, P. The family: long term care research and policy formulation. Nursing Inquiry, v.3, p. 200-206, 1996.

Stewart, M. Community nursing: promoting Canadians’ health (2 ed). Toronto: W. B. Saunders, 2000.