NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO. CAUSAS DE LA INADECUACIÓN ENTRE LO INDICADO Y LO RECIBIDO.

 

NUTRICIÓN ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO. CAUSAS DE LA INADECUACIÓN ENTRE LO INDICADO Y LO RECIBIDO.

 

Ilari, Silvia.

Lcda. en Enfermería. Enfermera del Programa de Soporte Nutricional Terapia Intensiva Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

Fuente: Revista Enfermería Global 

RESUMEN

    Presentamos el resultado de un estudio prospectivo de datos obtenidos durante 30 días en pacientes críticos con Nutrición Enteral (NE), sobre la adecuación de la misma, valorando los objetivos de la NE en estos pacientes, al analizar las causas o factores que inciden o condicionan la continuidad de este tratamiento. Se describen las posibles causas que recomiendan su interrupción, tras los resultados obtenidos con la muestra objeto de nuestro estudio. En nuestra experiencia y a los efectos de evaluar la incidencia de estos factores, se analizaron los objetivos calóricos y proteicos estimados para un grupo de pacientes críticos, el volumen indicado de NE y el realmente recibido por los pacientes.

 

 

INTRODUCCIÓN

    Conocida es la importancia que posee la Nutrición Enteral (NE) en la prevención de la desnutrición secundaria al ingreso hospitalario. En los pacientes críticos la administración de la NE adquiere un rol de trascendencia dado que preserva la integridad de la barrera intestinal y previene la traslocación bacteriana, estado que podría contribuir a un fallo multiorgánico. Asimismo la malnutrición se asocia al deterioro de la inmunidad, mayor riesgo de padecer infecciones intrahospitalarias y aumento de la morbimortalidad.

    En los últimos años se publicaron varios estudios mostrando diferencias entre los requerimientos calóricos y proteicos estimados para los pacientes críticos, el volumen total de NE indicada a los mismos y lo que realmente recibieron. Varios de estos trabajos enunciaron las causas de tal inadecuación y pese a las diferencias establecidas por la cantidad, tipo de pacientes y los países donde fueron analizadas los motivos en todos ellos, eran semejantes.

    Habitualmente se describen como causas de interrupción de la NE en pacientes críticos a las relacionadas con la descompensación hemodinámica o respiratoria, salida accidental u obstrucción del acceso enteral, estudios diagnóstico, diarrea, vómitos o distensión abdominal. Sin embargo existen otras, generalmente no tan esperables y/o justificables, que ocasionan la interrupción o suspensión de la administración de la fórmula lo cual puede adquirir un rol de tal trascendencia como para convertirse en un mecanismo patogénico adicional de la depleción calórica y proteica de los pacientes críticos.

    En nuestra experiencia y a los efectos de evaluar la incidencia de estos factores, fue desarrollado un trabajo prospectivo donde se analizaron los objetivos calóricos y proteicos estimados para un grupo de pacientes críticos, el volumen indicado de NE y el realmente recibido por los pacientes. Además se evaluaron los factores causales de las eventuales diferencias en el aporte total de la NE.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

    Estudio prospectivo de datos obtenidos diariamente durante un periodo de treinta días. Los resultados se expresaron en valores absolutos, porcentajes, rango y desvíos Standard (DS). Se analizó la adecuación de la NE (Nutrición Enteral), objetivos nutricionales en Kcal/Kg/día y los factores que influyeron en la interrupción y/o suspensión de la N.E. Se registraron 53 pacientes que recibieron NE durante un promedio de 11,2 días.

    En la Tabla II se observan los mismos parámetros anteriores pero con relación al aporte proteico.

 

DESCRIPCIÓN DE LOS MOTIVOS DE INADECUACIÓN DE LA NE

    La evolución de un paciente crítico es dinámica pudiendo dirigirse hacia una resolución favorable de la patología que motivó su ingreso a una unidad de cuidados intensivos o a la inestabilidad hemodinámica, respiratoria y la muerte. En este estado de desequilibrio es razonable justificar las causas de la inadecuación de la NE dado que la suspensión es mandatoria.

    Los motivos más importantes que indican suspensión de la administración de la fórmula son:

1. Residuo Gástrico Elevado

       No existe un consenso en cuanto al máximo residuo gástrico (RG) tolerado para un paciente crítico, tampoco está ampliamente reconocido el valor de la aspiración del RG para la prevención de la aspiración. Algunos estudios establecen la relación del débito gástrico con la velocidad de infusión (+ 30-50%) y otros fijan como válido un débito estándar (150-200 y hasta 400 ml). Además la aspiración gástrica puede estar condicionada por el calibre y material de la sonda (mayor o menor flexibilidad y diámetro), la capacidad de la jeringa o el sistema de aspiración y la posición del paciente.

       Pese a los factores condicionantes, el débito máximo tolerado en cada unidad y teniendo en cuenta la complejidad de cada paciente en particular, constituye una buena práctica para la prevención de la regurgitación y probable aspiración de alimento; el monitoreo rutinario del RG (Residuo gástrico), cada 4 a 6 horas, mediante la aspiración de la sonda nasogástrica.

2. Diarrea

       Habitualmente la NE se considera como la causa más importante de diarrea, sin embargo para definir diarrea es importante conocer el estado nutricional anterior al ingreso del paciente (normo o desnutrido), la cantidad de días en los cuales el enfermo presentó catarsis negativa, días de ayuno previos, el número y volumen total de deposiciones diarias, características (líquida, semilíquida, melena) y la medicación recibida (ATB, administración de jarabes que contienen sorbitol, reposición de Potasio o Magnesio por la sonda).

       Si el número total de las deposiciones (>3), el volumen (una deposición >1000 ml o varias >300 ml) y las características de la materia fecal (de consistencia líquida) incrementa la sospecha de diarrea, se deberá confirmar el diagnóstico a través de una radiografía de abdomen (a fin de descartar la pseudodiarrea) y la toma de muestras de materia fecal para conocer su origen (bacteriana u osmolar).

3. Constipación (Estreñimiento)

       Existen variadas causas que provocan constipación en un paciente crítico pudiendo conducir a la impactación fecal y aumento del diámetro abdominal. En general los enfermos de las unidades críticas reciben opiáceos, analgésicos o relajantes musculares que sumados al reposo en cama aumentan el riesgo de presentar catarsis negativa superior a 4 días de evolución. Se sugiere realizar una radiografía de abdomen a fin de visualizar la presencia de materia fecal en todo el marco colónico, en cuyo caso es de utilidad la administración por sonda de un catártico de tipo osmolar. Si en la radiografía se observa impactación fecal baja, puede resolverse con enemas evacuantes.

4. Vómitos

       La presencia de vómitos en el transcurso de la NE contraindica la administración de alimento, máxime si la sonda está en estómago. Antes de reiniciar la NE se deberá analizar el contexto en el cual se presentó el síntoma (hipertensión endocraneana, antecedentes de regurgitación gastro-esofágica, ubicación del acceso enteral, gastroparesia, pasaje rápido de alimento, desplazamiento de la sonda, entre otras).

       En pacientes alimentados con sonda transpilórica que presentan un episodio de vómito es necesario realizar una radiografía de abdomen con contraste iodado para descartar el desplazamiento accidental del acceso enteral a otra ubicación digestiva, dado que puede ocurrir sin desplazamiento externo de la sonda.

       En enfermos críticos alimentados con sondas transpilóricas es importante colocar otra sonda para la evacuación gástrica.

5. Dolor y Distensión Abdominal

       Ante la presencia de dolor y distensión abdominal es imprescindible la suspensión inmediata de la NE y la realización de una radiografía de abdomen para realizar el correcto diagnóstico y posterior tratamiento.

       Tal como se había comentado precedentemente existen otras causas de inadecuación de la NE, generalmente no tan tenidas en cuenta, que provocan diferencias significativas entre lo indicado y lo realmente administrado, pudiendo ocasionar importantes déficits nutricionales en los pacientes gravemente injuriados si se prolongaran a lo largo del tiempo, sobretodo conociendo el grado de hipermetabolismo e hipercatabolismo al que están expuestos estos enfermos.

    Este tipo de circunstancias se pueden describir como:

1. Falta de confirmación de ubicación de la sonda post colocación

       Luego de la colocación de sondas que poseen guía metálica se recomienda realizar una radiografía de abdomen para confirmar su posición digestiva, el pasaje de contraste iodado favorece la correcta visualización gástrica o duodeno-yeyunal. Habitualmente transcurre un significativo lapso de tiempo entre la realización de la práctica y la autorización para el inicio de la NE, circunstancia que atenta con el volumen total de alimento administrado en ese día y obviamente como consecuencia, el menor aporte calórico y proteico.

2. Rutina de enfermería y de otros profesionales

        Hay intervenciones de enfermería y de otros profesionales de la salud que requieren suspensión transitoria del pasaje de alimento como, por ejemplo, higiene y confort de paciente, cambios de decúbito, administración de medicación por sonda, kinesio respiratoria o motora, entre otras. Sin embargo estas interrupciones en principio transitorias pueden prolongarse considerablemente y por ende ocasionar deficiente administración de alimento.

3. Salida accidental u obstrucción del acceso enteral

       Estas situaciones generalmente dificultan el reinicio de la NE por varias horas o días hasta tanto se logre obtener un nuevo acceso enteral o la desobstrucción.

4. Suspensión por estudios de diagnóstico

        La interrupción del alimento puede ser ocasionada por el estudio en sí o por la incoordinación de horarios para su realización, circunstancia que atenta con el seguro pasaje de la fórmula enteral.

5. Indicación médica poco clara u omisión de la transcripción

       Cualquiera de estas dos condiciones provocan la interrupción de la NE por parte de enfermería hasta tanto no se logre obtener la indicación correcta.

6. Incumplimiento de la indicación médica

        Frecuentemente en una unidad de cuidados intensivos la carga laboral del personal de enfermería puede ser significativa lo cual atenta con el correcto cumplimiento de la indicación de la NE.

7. Información poco confiable o dudosa

       La información verbal puede conducir a malentendidos u omisión de datos de relevancia por lo cual ante la duda habitualmente se produce la interrupción de la administración del alimento por el temor a provocar complicaciones de cierta magnitud.

 

CONCLUSIONES

    Los resultados de nuestro estudio no difieren significativamente de otros similares: los pacientes recibieron alrededor de un 70% del requerimiento calórico estimado y un 60% de los requerimientos proteicos estimados.

    Las diferencias entre lo estimado y lo indicado se explican por la progresión de la NE y la decisión clínica de los médicos responsables de la indicación diaria de la NE. Las diferencias entre la cantidad de calorías y proteínas indicadas y las realmente administradas a los pacientes se deben en su mayoría a causas potencialmente evitables, las cuales son importantes de conocer en cada institución para poder evitarlas o minimizar sus consecuencias.

    Es importante monitorizar permanentemente la cantidad de NE realmente administrada a cada paciente, porque en algunos casos el déficit de aporte puede ser tan importante como para ser un mecanismo patogénico adicional de la depleción calórico-proteica de los pacientes críticos.

 

 

LECTURAS RECOMENDADAS

1. McCleave, S.A.; Leslie, K.; Sexton, R. y col. Enteral tube feeding in the intensive care unit: Factors impeding adequate delivery. Critical Care Medicine. 1999. Vol. 27, Nº 7.

2. Ferreira Couto, J.C.; Bento, A.; Ferreira Couto, C.M.; Oliveira Silva, B.; Gomes, I. Nutricao enteral em Terapia Intensiva: O paciente recebe o que prescrevemos?. Rev. Bras Nutr Clin 2002; 17(2): 43-46.

3. Engel, J.M.; Muhling, J.; Junger, T.; Menges, B.; Karcher, G. Enteral nutrition practice in a surgical intensive care unit; What proportion of energy expenditure is delivered enterally?. Clinical Nutrition 2003; 22(2): 187-192

4. Adam, S.; Batson, S.; A study of problems associated with the delivery of enteral feed in critically ill patients n five ICUs in the UK. Intensive Care Medicine. 1997; 23: 261-266.

5. Heyland, D.; Dhaliwal, R.; et al. Canadian Clinical Practice Guidelness for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically ill Adult Patients. JPEN 2003 Vol. 27(5) 355-384.

6. Zaloga, G. Crit. Care Med. 2005 g. Pinilla, J.C.; Samphire, J.; Arnold, C.; Liu, L.; Thiessen, B. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: A prospective, randomized controlled trial. JPEN 2001. Vol. 25(2): 81-86

7. Rombeau, J., Rolandelli, R. Nutrición Clínica. Alimentación Enteral. McGraw-Hill L-Interamericana. 2000.

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DIABETES GESTACIONAL.

IMPORTANCIA DE UN DIAGNÓSTICO PRECOZ Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN DIABETES GESTACIONAL.

 

*Leno González, D., **Leno González, J. L.,  **Lozano Guerrero Mª. J..

*Enfermero. Hospital Ciudad de Coria. **Enfermero. Hospital Virgen del Pilar. Almendralejo. Cáceres.

Fuente: Revista Enfermería Global 

RESUMEN

     El presente artículo se configura en dos partes principales:

• En la primera se incide en las principales complicaciones que la diabetes gestacional puede producir en la madre y el feto, y por lo tanto en la importancia de un diagnóstico precoz para un correcto seguimiento del embarazo. Este se puede asumir en atención primaria mediante una buena coordinación enfermera-matrona-obstetra.

• En la segunda se hace referencia a los cuidados de enfermería. La enfermera especialista en obstetricia y ginecología forma parte del equipo asistencial y hará las veces de enfermera educadora, que enseñará a la mujer a cuidar su diabetes (régimen de comidas a realizar, autoinyección de insulina, control de los niveles de azúcar en sangre, ejercicio físico, etc.), a la vez que realizará otras intervenciones de enfermería como controles periódicos de sangre y orina, tensión arterial, control de peso, presencia de edemas, etc.

 

INTRODUCCIÓN

    La diabetes gestacional es una intolerancia de gravedad variable que comienza por primera vez durante el embarazo presente. Aparece con mayor frecuencia al final del embarazo y por lo general se caracteriza por una intolerancia leve a la glucosa que se manifiesta por hiperglucemia postprandial. En condiciones normales el organismo emplea la glucosa como fuente de energía, para ello necesita el concurso de la insulina, hormona que es fabricada por el páncreas. Al progresar el embarazo, va a necesitarse más insulina para utilizar la glucosa, ello hace trabajar más al páncreas y aumentar su producción. Si el páncreas comienza a fracasar se elevan los niveles de glucosa en sangre y aparece la diabetes gestacional.

     Tiene lugar en alrededor del 5% de las mujeres embarazadas, y los principales factores de riesgo son: edad superior a 30 años, obesidad, antecedentes familiares de diabetes, diabetes gestacional o de mortalidad fetal en embarazos previos, o haber dado a luz niños con peso superior al normal (macrosómicos).

     No tiene síntomas ni signos propios en la embarazada, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones.

     ¿POR QUÉ ES NECESARIO UN DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA DIABETES GESTACIONAL? 

     El diagnóstico de la diabetes gestacional por lo general se hace durante la segunda mitad del embarazo. Debido a que las demandas de nutrientes del feto se elevan durante el final del segundo y tercer trimestre, la ingesta de nutrientes de la madre provoca niveles mayores de glucemia. Al mismo tiempo, la resistencia materna a la insulina se eleva debido a los efectos antagonistas de ésta, de las hormonas placentarias, el cortisol y la insulinasa. En consecuencia, los requerimientos de insulina materna se elevan hasta tres veces. La mayoría de las mujeres embarazadas son capaces de incrementar la producción de insulina para compensar la resistencia a ella y mantener la normoglucemia. Cuando el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina o ésta no se utiliza de manera eficaz, el resultado es la diabetes gestacional.

     La diabetes gestacional conlleva importantes riesgos tanto para la madre como para el feto, riesgos que pueden ser controlados hasta el final del embarazo y posterior al parto, por lo que se hace necesario un diagnóstico precoz.

     Principales efectos sobre el organismo materno:

• Hidramnios: Aumento del volumen de líquido amniótico. Se sospecha que está provocado por la presión osmótica, hiposecreción de líquido amniótico y diuresis a causa de hiperglucemia fetal. Puede ser un problema la rotura prematura de membranas y la iniciación del trabajo del parto, pero sólo en ocasiones plantea una amenaza verdadera. Puede recurrirse a la Amniocentésis para disminuir el volumen sanguíneo; sin embargo, este procedimiento predispone a la infección, a la posible iniciación del trabajo de parto prematuro, separación prematura de placenta a causa de manipulación y a la hemorragia por heridas placentarias.

• Trastornos hipertensivos: Pueden ser causados por cambios vasculares resultantes de la propia diabetes.

• Cetoacidosis: La hiperglucemia causada por cantidades insuficientes de insulina puede culminar en un estado de Cetoacidosis como resultado del aumento de los cuerpos cetónicos (que son ligeramente ácidos) en la sangre, que se liberan durante el metabolismo de los ácidos grasos. La Cetoacidosis se desarrolla lentamente, pero puede acabar en coma. El riesgo de mortalidad fetal se incrementa en un 50% o más si no se trata con prontitud, ya que dejan de funcionar los sistemas enzimáticos fetales en un ambiente acidótico. La medición de las concentraciones sanguíneas de glucosa permitirán distinguir fácilmente entre cetosis por iniciación (estado hipoglucémico que se trata con solución de glucosa) y la cetosis diabética (estado hiperglucémico que se trata con insulina).

• Distócia: Provocada por desproporción cefalopélvica por macrosomía.

• Anemia: Como resultado de la afección vascular y vómitos a causa de los cambios hormonales.

• Infecciones de vías urinarias: A causa de la glucosuria.

     Principales complicaciones sobre el feto:

• Macrosomía (aumento de peso en el momento del nacimiento superior a 4 Kg). Es debido a que el aumento de la glucosa materna pasa al feto a través de la placenta, paso que no puede realizar la insulina materna. Por este motivo, el feto se encuentra con más cantidad de glucosa que la habitual, lo que sirve para estimular su páncreas y segregar abundante cantidad de insulina que contribuye a incrementar el crecimiento y desarrollo fetal.

• Traumatismos: Debido al exceso de tamaño fetal, en el momento del nacimiento, si se produce por vía vaginal, se opta por la realización de cesárea para terminar el embarazo, o la utilización de fórceps, etc.

• Hipoglucemia neonatal: En el momento del nacimiento, al ser interrumpido el paso de la glucosa desde la madre a través de la placenta, el niño continúa consumiendo glucosa debido al exceso de su insulina, por lo que en algún momento puede encontrarse con el hecho de que los niveles de glucemia descienden en exceso (hipoglucemia).

• Riesgo elevado en el bebé de padecer hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia neonatales.

• Mayor posibilidad de ser obeso en la infancia o más adelante en su vida.

• Mayor posibilidad de padecer una intolerancia a la glucosa, en especial con una diabetes tipo II en el futuro.

     La incidencia global de anomalías congénitas entre los bebés de mujeres diabéticas gestacionales se aproxima a la de la población no diabética porque la diabetes gestacional por lo general se desarrolla después de las 20 semanas de embarazo, cuando ya ha pasado el periodo crítico de organogénesis. Sin embargo, los bebés de madres diabéticas gestacionales que requirieron insulina durante el embarazo pueden tener un riesgo elevado de defectos mayores del sistema cardiovascular.

     Todas estas desventajas perinatales pueden mejorarse con un manejo adecuado, por lo que es importante identificar a las mujeres afectadas.

     ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES GESTACIONAL? 

     Dado que cuando la diabetes se encuentra descompensada existe un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad natal o perinatal, es muy importante detectar cuanto antes, en aquellos casos en que se desconoce con anterioridad la existencia de diabetes en mujeres gestantes. Para ello existen programas de detección que pueden ser aplicados a todas las mujeres embarazadas.

     La evaluación diagnóstica de la diabetes debe emprenderse en la primera consulta en embarazadas que estén en alto riesgo de padecerla, repitiéndose la prueba utilizada para el diagnóstico en las semanas 24 y 32 de gestación.

     Sin importar el estado de riesgo, se requiere tal evaluación al término del segundo trimestre, en la semana 26, en todas las mujeres. En caso de surgir nuevos datos, como macrosomía en fase avanzada de la gestación o glucosuria, puede repetirse de nuevo la prueba.

     Las pruebas de laboratorio utilizadas para el diagnóstico de la diabetes gestacional son:

1. Test de O´Sullivan:

   Es una prueba de screening de diabetes que la Conferencia Internacional sobre Diabetes recomienda realizar a todas las gestantes, con independencia de la edad o la existencia de factores de riesgo.

   Consiste en la extracción de sangre periférica a la gestante para la medición de glucemia basal. A continuación se administra una carga de 50 gramos de glucosa por vía oral y se valora la glucemia una hora después con una segunda extracción.

   El punto limítrofe superior es de 140 mg/100 ml. De modo que las concentraciones que no llegan a ésta son normales. Si los valores exceden de dicho valor se requiere la realización de la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por vía oral.

   El personal de enfermería que realiza la prueba debe asegurarse de que la dosis de glucosa prescrita ha sido ingerida e informar sobre:

   • La hora de segunda extracción.

   • No podrá desayunar hasta terminada la prueba.

   • La posible aparición de náuseas y vómitos (sí éste se llega a producir sería necesario repetir la prueba otro día).

   • En muchas ocasiones es el personal de enfermería que realiza la prueba, el primero en informar sobre su finalidad.

   En estudios realizados sobre el grado de información que las gestantes tienen sobre la prueba se ha podido comprobar que ésta es muy vaga y la mayoría de las veces proviene de amigas y muy pocas del personal sanitario que la ha atendido hasta ahora; por otra parte, en aquellas que no disponen de información, el comunicar que deben esperar una hora para una segunda extracción, supone intranquilidad en una persona que por su situación se puede sentir un poco más susceptible. Esto resulta una extraordinaria oportunidad para realizar educación sanitaria por parte del personal de enfermería.

2. Curva de tolerancia a la glucosa:

   Después de extraer una muestra de sangre en ayunas, se realiza la determinación de glucosa en plasma, si ésta no es superior a 140 mg/100 ml, se administra una carga oral de glucosa de 100 gr. por vía oral. Posteriormente se realizarán extracciones para determinación de glucosa en suero al cabo de una, dos y tres horas, posteriores a la ingesta, por lo que en total serán cuatro las extracciones.

   

   En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, la prueba sería normal. Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de O´Sullivan , pero que mostraron una curva normal. En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 gramos.

     SCREENING DE LA DIABETES GESTACIONAL

 

METODOLOGÍA

     Para la elaboración del plan de cuidados, realizamos revisión bibliográfica y de historias clínicas en cuatro mujeres embarazadas diagnosticadas de diabetes gestacional, que corresponden a los resultados de un estudio sobre incidencia de diabetes gestacional realizado en el hospital Ciudad de Coria y presentado en el VII Congreso Extremeño de Enfermería y I Hispano-Luso celebrado en Plasencia en mayo de 2001.

 

RESULTADOS: CUIDADOS DE ENFERMERÍA

    La enfermera ejercerá un control doblemente atento, ya que tiene que atender al embarazo y a la diabetes. Independientemente de si está en marcha un proyecto de diabetes y embarazo, los puntos esenciales a desarrollar por el profesional de enfermería son: Control y educación sanitaria en cuanto a peso, modificaciones alimentarias, ejercicio físico, administración de insulina (si fuera preciso), además de los controles normales de sangre, orina, tensión arterial, etc.

    VALORACIÓN:

    Al comienzo del periodo prenatal es necesaria una historia detallada para identificar cualquier factor de riesgo que pueda predisponer a la mujer embarazada a la diabetes gestacional:

• Edad superior a 30 años.

• Peso previo al embarazo mayor al 20% por encima del peso ideal.

• Antecedentes familiares de diabetes.

• Nacimientos de fetos muertos sin ninguna explicación.

• Muertes neonatales y anormalidades congénitas

• Mujeres que han tenido hijos con peso superior a 4.1 Kg.

• Polihidramnios en embarazos previos.

    Las mujeres no diabéticas con alguno de los factores de riesgo para la diabetes gestacional deben ser alertadas frente a la posibilidad de desarrollar una diabetes durante el embarazo y se les deberá indicar que informen de todo síntoma que pueda representar el comienzo de la enfermedad (polidípsia, polifagia, poliuria, debilidad...).

    En la primera entrevista prenatal y durante las siguientes es importante la valoración del estrés físico y emocional; se sabe que éste factor precipita la diabetes en el individuo predispuesto a la enfermedad.

    La valoración de barreras en el aprendizaje y los sistemas de apoyo a la mujer también forman parte esencial de la planificación de cuidados.

    DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE LESIÓN DE LA MADRE RELACIONADA CON ADMINISTRACIÓN INAPROPIADA DE INSULINA, HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA.

    Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado de la glucemia. Demuestra saber identificar los signos de hipoglucemia o hiperglucemia.

    DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO O POR DEFECTO RELACIONADO CON FALTA DE CUMPLIMIENTO DEL RÉGIMEN ALIMENTICIO O DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS REFERENTE AL AUMENTO DE NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.

    Resultado: La mujer logrará y mantendrá un control adecuado del peso. Demuestra conocer y cumplir el plan de asistencia en el mantenimiento de la dieta.

    DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: ANSIEDAD, TEMOR, DUELO DISFUNCIONAL, IMPOTENCIA, BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL, SUFRIMIENTO ESPIRITUAL, ALTERACIÓN EN EL DESEMPEÑO DEL ROL, ALTERACIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES Y RIESGO DE AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ RELACIONADOS: EL HECHO DE SER ROTULADA COMO “DIABÉTICA”, LOS EFECTOS DE LA DIABETES Y SUS SECUELAS POTENCIALES EN LA MUJER Y EL FETO Y RESPONSABILIDAD DE LA MUJER EN EL TRATAMIENTO Y CONTROL.

    Resultado: Demostrará un afrontamiento eficaz.

    DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INCUMPLIMIENTO RELACIONADO CON: FALTA DE COMPRENSIÓN DE LA DIABETES Y EL EMBARAZO Y REQUERIMIENTOS DEL PLAN DE CUIDADOS, FALTA DE RECURSOS FINANCIEROS...

    Resultado: La mujer y su familia demostrarán / expresarán comprender el embarazo, el plan de cuidados y la importancia del control de glucemia.

 

CONCLUSIONES

• La diabetes gestacional conlleva numerosos riesgos tanto para la madre como para el feto, no tiene síntomas ni signos propios, se manifiesta exclusivamente a través de complicaciones, sin embargo no suele haber complicaciones si se sigue un control y cuidados estrictos. Por todo ello se hace necesario un diagnóstico precoz.

• El personal de enfermería representa un papel importante en la asistencia y en el asesoramiento a una mujer embarazada con diabetes gestacional.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Didona, N.A.; Marks, M.G. Y Kumm, R: Enfermería Maternal. Mcgraw-Hil. Interamericana. México, 1997.

2. Miller, M.A.y Broten. D.A.: Enfermería Materno-Infantil. 2ª edición. Interamericana McGraw-Hill. Madrid, 1995.

3. Seguranyes Guillot, Gloria.: Enfermería Maternal. Ed Masson-Salvat. Ees Científicas y Técnicas, S.A. Barcelona.1993.

4. Dickason, E.J., Silverman, B.L. y Schult, M.O.: Enfermería Materno Infantil 2ª ed. Ed. Mosby/Doyma Libros. Barcelona 1995.

5. Donat Colomer, F.: Enfermería Maternal y Ginecológica. Ed. Masson. Barcelona, 2000.

 

 

LA ENFERMERA EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE REHABILITACIÓN CARDIACA

LA ENFERMERA EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DE REHABILITACIÓN CARDIACA

María Virgilia Antón Antón. Profesora Titular de Fisioterapia.

Isabel del Puerto Fernández. Profesora Titular de Enfermería Médico-QuirúrgicaUniversidad de Castilla-La Mancha. E. U. Enfermería y Fisioterapia de Toledo. 

 RESUMEN

 Los autores de este trabajo pretenden, tras realizar una revisión de lo publicado hasta ahora, clarificar y destacar las funciones de la enfermera dentro del equipo multidisciplinar de Rehabilitación Cardiaca, y resaltar la estrecha colaboración que debe existir ente ésta y el fisioterapeuta en la fase de entrenamiento físico. Esta colaboración es necesaria para conseguir la progresiva readaptación de los pacientes a su anterior actividad laboral y social, dentro de unos parámetros clínicos compatibles con su alteración cardiaca. Palabras clave: Multidisciplinar; Rehabilitación Cardiaca 

 INTRODUCCIÓN

 Resulta difícil saber con seguridad quién fue el primer médico que utilizó el ejercicio como elemento imprescindible para tratar a los enfermos cardiacos, pero es muy probable que fuese el médico griego llamado Asclepiades de  Bitania hacia el año 124 a. C. (Prusa). Este médico combinaba el ejercicio físico con el régimen alimenticio y la medicación para tratar las cardiopatías.            Este principio de rehabilitación física en el enfermo coronario ha sido evocado desde que se descubrió la angina de pecho. William Heberdem hace alusión a un paciente que sufría angor y cuyo estado mejoró “serrando madera durante media hora diaria” (1). Por la misma época, cuando la clásica obra de Jhon Hilton (1804-1878), “Rest and Pain” (Reposo y Dolor), hacía pensar a la clase médica contemporánea que el reposo en cama era saludable para todo tipo de enfermedades, algunos médicos como William Stokes (1854) en Dublín o Max Oertel en Munich, disentían de estos planteamientos y utilizaban el ejercicio como arma imprescindible en el tratamiento de cardiópatas.            Sin embargo, a pesar de existir consideraciones divergentes respecto a lo apropiado de la inmovilización, durante toda la primera mitad del siglo XX, el reposo en cama, acostado, se consideró una regla formal después de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Se pensaba en esta época que seis semanas de reposo absoluto en cama eran indispensables, ya que se creía que este periodo de tiempo era el necesario para transformar la zona necrótica en cicatriz. Fue ya en 1962 cuando Levine y Loung demostraron que el descanso en sillón durante la primera semana postinfarto no tenía nada más que efectos beneficiosos y no comportaba ningún riesgo (1). A partir de este momento empieza a desplegarse el principio de una inmovilización más corta y de una hospitalización reducida.            Estudios posteriores demostraron que un periodo de inmovilización de siete días y una hospitalización de dos semanas no tenía efectos desfavorables en relación con reposos y hospitalizaciones más prolongados.            En 1976 se publica un informe en la American Journal of Cardiology, dirigido por el Doctor Swan, en el que se concluye que en infartos “no complicados” el reposo en cama no debe exceder de cuatro días y una hospitalización de nueve a catorce días es casi siempre suficiente.            Hoy en día se han sentado los principios de una rehabilitación física precoz y continuada. Sus beneficios son evidentes e incuestionables, tanto en la mejoría de la condición física y de la capacidad funcional de los cardiópatas, como su influencia en el control de algunos factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y el stress, y su importancia en la prevención tanto primaria como secundaria.            La concepción actual de la rehabilitación o reeducación cardiaca es mucho más amplia, ya que se ha constatado progresivamente la importancia de la condición psicológica y social del paciente. En estos momentos se podría definir la Reeducación Cardiaca, no como una disciplina aislada, sino como “el conjunto de tratamientos curativos y preventivos aplicables a los enfermos que se restablecen o que son candidatos de padecer cualquier problema cardiaco”. Este concepto global, definitivamente asentado en la cardiología, requiere un enfoque multidisciplinar, con actuaciones en los campos físico, psicológico y social.            En estos momentos son varios los programas de Rehabilitación Cardiaca (RC) puestos en marcha en todo el mundo, el más conocido y que sirve de modelo a todos es el publicado por la O.M.S., tras la reunión de Freiburgem-Breisgam (1969).            La puesta en marcha de un programa de RC requiere la actuación conjunta de varios profesionales. Estos son necesariamente: cardiólogos, enfermeros, fisioterapeutas, psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales. Sin la actuación conjunta de este equipo multidisciplinar, no es posible abordar el tratamiento y cuidado del enfermo coronario en su dimensión biosicosocial.

 PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

 En todos los trabajos publicados sobre P.R.C. (Programas de Rehabilitación Cardiaca), se consideran las cardiopatías en tres fases: FASE I El paciente está ingresado en la U.C.I.C. tras haber sufrido un I.A.M. La rehabilitación física debe iniciarse a las 48 horas del episodio cuando no hay complicaciones, o una vez resueltas éstas. La finalidad principal de los ejercicios de esta fase es evitar los inconvenientes del reposo prolongado en cama (evitar la atrofia muscular, activar el retorno venoso, prevenir la formación de tromboembolismos, etc.).            Se realizan durante esta fase ejercicios suaves activos o activos asistidos, así como ejercicios de fisioterapia respiratoria para reeducar el diafragma, ventilar convenientemente los pulmones y evitar el riesgo de aparición de atelectasias. A las 72 horas se inicia la sedestación programada. En esta primera fase se realiza entre las 48-72 horas postinfarto una estratificación del riesgo, para saber qué tipos de problemas pueden ocurrir en el entrenamiento físico posterior y seleccionar a los pacientes candidatos de entrar en el Programa de Rehabilitación Cardiaca.            Esta fase es cada vez más corta en el tiempo, actualmente en infartos no complicados no suele exceder de los cuatro días (Swan “American Journal of Cardiology” 1976) FASE II             Esta es la fase en la que el paciente realiza la parte fundamental de la R.C. en el medio hospitalario o sanatorial.            Suele durar unos tres meses, después de los cuales el paciente pasa a realizar el P.R.C. en su domicilio.            Durante los primeros días de esta fase el paciente realiza ejercicios calisténicos (anaeróbicos). A continuación entre 10 y 14 días postinfarto se realiza una Prueba de Esfuerzo precoz. Esta P.E. sirve para evaluar el efecto del tratamiento utilizado, para determinar el pronóstico, en base a que aparezcan o no complicaciones, y determinar la capacidad funcional del paciente que servirá para programar la intensidad del ejercicio físico a realizar. Esta P.E. precoz tiene un mayor valor predictivo que las que se pueden realizar 8 ó 10 semanas después del infarto y sirve para valorar si el paciente pasa sin más a realizar el programa de entrenamiento físico. La P.E. se realiza a intensidad submáxima, aunque la tendencia actual es realizarla a nivel máximo. Posteriormente a la P.E. pasa a realizar el programa de entrenamiento físico, llamado de endurecimiento que es el que aumenta esencialmente la capacidad funcional de estos pacientes.            Para determinar el programa de entrenamiento se tienen en cuenta cuatro factores:             -Frecuencia de entrenamiento (tres sesiones por semana)            -Duración de las sesiones (treinta a cuarenta y cinco minutos)            -Intensidad del entrenamiento (submáxima)            -Especificidad del entrenamiento (ejercicios calisténicos) FASE III             En esta fase los pacientes realizan el programa de entrenamiento en su domicilio, reincorporándose de forma plena a su actividad diaria. Durante este tiempo ya no suele aumentarse la capacidad funcional, pero es necesario continuar realizando los ejercicios paro no disminuirla. Se llama también fase de mantenimiento.            En este periodo los pacientes acuden al hospital de forma intermitente para ser controlados clínicamente, se siguen realizando P.E. para reajustar la intensidad de los ejercicios según la Frecuencia Cardiaca (F.C.). Con estas visitas, además, se intenta que los pacientes mantengan el interés por el programa y no abandonen el entrenamiento. 

 COMPOSICIÓN Y FUNCIONES DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN CARDIACA

 Tras revisar las distintas publicaciones y trabajos realizados sobre R.C. y estudiar los programas que se están llevando a cabo en España y Europa, se han analizado las diferentes funciones de los miembros del equipo en las distintas fases del programa, haciendo una descripción más detallada de las competencias de la enfermera en el mismo.            El equipo de R.C. está integrado por:             -El médico cardiólogo. Realiza la función de Coordinador del Área de R.C. Esta figura es similar a la del llamado director de programa de otros países.            -El médico psiquiatra y el psicólogo. Son los responsables de detectar las alteraciones y tomar las medidas de actuación necesarias en relación a la salud mental y el comportamiento de los pacientes.            -El trabajador social. Asesora, oriente y resuelve los problemas socio-laborales que se plantean después del I.A.M. La función del asistente social constituye un impulso vital para el futuro laboral de los pacientes.            -El fisioterapeuta. Es el creador y responsables de los ejercicios físicos que realizan los pacientes durante el programa. Dirige las sesiones de entrenamiento y evalúa la tolerancia al ejercicio.            -La enfermera. Realiza la selección de los pacientes candidatos para entrar en el programa de R.C. Para ello efectúa el test de Broustet (el más utilizado en España, aunque pueden existir otros similares) a las 72 horas de iniciado el episodio agudo (no del ingreso). Este test analiza y valora una serie de signos y síntomas clínicos, basados en los siguientes parámetros: 1.       Dolor2.       Funcionamiento del V.I.3.       Funcionamiento del V.D.4.       Auscultación cardiaca5.       Tensión arterial6.       Estudio radiológico7.       E.C.G.8.       Arritmias9.       Tratamiento terapéutico La valoración de cada parámetro es de 1 a 4 (Fig. 1)   

FIGURA 1.

 PROTOCOLOS DE BROUSTET

EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DEL INFARTO A PARTIR DE LOS DATOS CLÍNICOS. FASE I Apartado 1º. Episodios dolorosos. 1)       Ausencia de dolor2)       Dolor torácico no anginoso3)       Dolor anginoso esporádico4)       Dolor anginoso persistente Apartado 2º. Signos de fallo de ventrículo izquierdo (V.I.) en la exploración. 1)       Ausencia de estertores2)       Estertores crepitantes en bases3)       Edema pulmonar manifiesto (estertores y diseña)4)       Edema agudo pulmonar Apartado 3º. Signos de fallo de ventrículo derecho (V.D.). 1)       Ausencia de hepatomegalia2)       Hepatomegalia no dolorosa3)       Hepatomegalia y/o reflujo hepato-yugular y/o edema de MM.II.4)       Derrame pleural o anasarca Apartado 4º. Auscultación cardiaca. 1)       Normal2)       Roce pericárdico o soplo ya conocido3)       Galope y/o soplo de nueva aparición4)       Ruidos cardiacos muy disminuidos o inaudibles Apartado 5º. Presión arterial. 1)       Normal (sistólica 100-160, diastólica 90)2)       Igual a la previa al I.A.M., pero superior a 160-90 mm Hg3)       Sistólica entre 80-100 mm Hg4)       Sistólica inferior a 80 mm Hg Apartado 6º. Radiología. 1)       Sin cardiomegalia, ni signos de HVCP2)       Cardiomegalia ligera, sin signos de HVCP3)       Signos de HVCP sin cardiomegalia o ligera imagen sugestiva de infarto pulmonar4)       Signos mayores de HVCP o cardiomegalia severa Apartado 7º. Topografía (en las 12 derivaciones ECG). 1)       Necrosis reciente de 1 a 5 derivaciones2)       Igual que número 1, más imagen de necrosis antigua en otras derivaciones3)       Necrosis reciente en más de 5 y menos de 9 derivaciones4)       Necrosis reciente en más de 9 derivaciones Apartado 8º. Arritmias. 1)       Ningún trastorno del ritmo2)       Uno o varios de los siguientes:a.        Taquicardia sinusal, E.V. o E.S.V. aisladosb.        B.I.R.D., B.I.R.I., bloqueo A-V de I gradoc.        Marcapasos de demanda3)       Uno o varios de los siguientes:a.        Taquicardia nodal, Flutter, fibrilación o taquicardias auricularesb.        E.V. monofocalc.        T.V. ó F.V. en las 72 horas previasd.        Sonda intracavitaria4)       Uno de los siguientes:a.        Ritmo idioventricular aceleradob.        T.V. (sin parada circulatoria)c.        E.V. en salvas y/o polimorfos 

Apartado 9º. Terapéutica

 1)       Ninguno de los tratamientos siguientes:a.        Vasopresoresb.        Digitalc.        Diuréticosd.        Antiarrítmicose.        Betabloqueantesf.         Analgésicos mayores, opiáceos2)       De uno a tres de los siguientes: B, C, D3)       Tratamiento con A, E o F4)       Tratamiento con:a.        A y Fb.        A y Dc.        E y F Nota Aclaratoria:                 HVCP: Hipertensión venocapilar pulmonar; E.V.: extrasístoles ventriculares; E.S.V. Extrasístoles supraventriculares; B.I.R.D.: Bloqueo incompleto rama derecha; B.I.R.I.: Bloqueo incompleto rama izquierda; T.V. Taquicardia ventricular; F.V.: Fibrilación ventricular.Protocolo cedido por el Hospital “RAMÓN Y CAJAL” de Madrid  

            El resultado de este análisis y valoración, permite clasificar a los pacientes en cuatro grupos:

             -Grupo I. I.A.M. sin complicaciones (9 puntos). Iniciar el programa de R.C.            -Grupo II. I.A.M. con complicaciones moderadas (10-18 puntos). Iniciar el programa con vigilancia.            -Grupo III. I.A.M. con complicaciones severas (19-27 puntos). Contraindicación de R.C.            -Grupo IV. I.A.M. con pronóstico fatal en fase aguda (+ de 27 puntos). No R.C.             Solamente los pacientes de los grupos I y II, son candidatos para comenzar el programa de R.C. Estos pacientes reciben información de ello por parte del Cardiólogo y una vez aceptado, la enfermera y el fisioterapeuta del equipo de R.C. contactan con el paciente y la familia para informarles sobre el comienzo y desarrollo del programa.            Este primer paso contribuye de forma decisiva a calmar los componentes de angustia en la Unidad Coronaria, y constituye uno de los primeros logros positivos en el proceso de rehabilitación (confianza en volver a recuperar la actividad de la vida diaria anterior al I.A.M.).            Una vez que el paciente entra en la fase II (entrenamiento físico), la enfermera realiza una historia de enfermería (Fig. 2) en la que destaca la actividad laboral y los hábitos de vida, así como el diagnóstico médico. Durante los dos meses que aproximadamente dura el programa de R.C., la enfermera lleva a cabo los distintos controles de enfermería que se basan en: 1-       Interrogatorio individual al inicio de los ejercicios por si hubiera modificaciones que pudieran dar lugar a la suspensión de los mismos.2-       Toma de tensión arterial al inicio y al final del ejercicio.3-       Control de F.C. por el propio paciente (antes, durante y después del ejercicio).4-       Registro del E.C.G. completo al inicio del programa y cuando lo precise el paciente.5-       Control de peso semanal.6-       Registro de los trazados electrocardiográficos por sistema telemétrico, que presenten alteraciones durante el entrenamiento en bicicleta.7-       Coordinar y transmitir, si fuera preciso, al coordinador del equipo los problemas que se detectan o prevén, así como resolver situaciones de emergencia en el desarrollo del programa. Cuando el paciente entra en la fase III, recibe información general por parte de la enfermera sobre el ritmo de vida que debe llevar en casa, tipo de dieta, cómo debe tomar la medicación, reinicio de la actividad sexual, qué hacer si tiene dolor precordial, etc.            Para finalizar, podemos resumir las funciones de la enfermera en el programa de R.C. en los puntos siguientes:             -seleccionar a los pacientes            -informar al paciente y a la familia            -realizar los controles de enfermería            -detectar anomalías e informar al coordinador            -resolver situaciones de emergencia            -mantener los recursos materiales            -participar en reuniones del equipo de R.C.             Para desarrollar estas funciones, la enfermera del equipo de R.C. debe tener una amplia experiencia, un gran conocimiento de las alteraciones cardiovasculares, y estar preparada para iniciar acciones y maniobras en caso de emergencia.  

CONCLUSIONES

              Los puntos más importantes que se desprenden de este estudio y que se quiere resaltar, son los siguientes:             -la R.C., como se ha demostrado en trabajos anteriores, precisa para su realización de la coordinación de un equipo multidisciplinar.            -la enfermera tiene una función muy importante, sobre todo en la fase II (entrenamiento físico) y en la enseñanza e información al paciente y a la familia para llevar a cabo la fase III.            -en la fase II es la enfermera, como responsable del control y cuidado del paciente, junto con el fisioterapeuta que establece el tipo de ejercicio físico adecuado a los parámetros clínicos, la encargada del avance del programa y del bienestar del paciente; por todo esto la colaboración entre ambos debe ser completa. (Figura 2)  FIGURA 2. 

REHABILITACIÓN CARDIACA. HISTORIA DE ENFERMERÍA

 DATOS DE FILIACIÓN:                 Apellidos                Nombre                Fecha de nacimiento                Domicilio                Familiar más cercano (domicilio y teléfono) DATOS SOCIALES:                 Estado civil:             Hijos (edades):                Tipo de ocupación                Relación laboral                Dedicación al trabajo (horas)                Relación familiar                Cambios importantes acaecidos en su vida HÁBITOS Y COSTUMBRES:                 Alimenticios                Eliminación                              Alcohol                Ritmo de Sueño                Medicamentos                Actividad física (tipo y frecuencia)                Hábitos en el ocio                Drogas                Creencias religiosas                Tabaco FACTORES DE RIESGO:                 Tensión arterial                Colesterol                OTROS DATOS:                 Diagnóstico médico                Antecedentes clínicos                Fecha del Infarto                Fecha interv. Quir.                Test de Broustet                Alergias                Peso Inicial                Talla Protocolo utilizado en el Hospital “RAMÓN Y CAJAL”  de Madrid.  

BIBLIOGRAFÍA

  1.       Denolin, H. La rehabilitación cardiaca: Aspectos históricos de su desarrollo. Monocardio, 1984; 28: 8-92.       Broustet, JP. La readaptation des coronaries. Paris: Sandoz, 1973  

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

              -Broustet, JP. La readaptation des coronaires. Paris: Sandoz. 1978             -Denolin, H. La rehabilitación cardiaca: Aspectos históricos de su desarrollo. Monocardio, 1984; 28: 8-9             -Portuondo, MT; Delgado, J; Torres, R. Equipo humano y dotación material de una unidad de rehabilitación cardiaca. Monocardio, 1984; 28: 61-71             -Puig, A. Programa de rehabilitación para pacientes coronarios. Revista Rol de Enfermería, 1988; 124: 45-49.             -Ruiz, J; Usón, M; Armengol, X; Talet, J; Querolt, J; Solé, E. Múltiples ventajas de la rehabilitación cardiológica integral. Revista Rol de Enfermería, 1991; 139: 33-39             -Sosa, V; De Llano, J; Lozano, JA; Oliver, A; García Alarcón, P. Rehabilitación cardiaca: Generalidades, indicaciones, contraindicaciones y protocolos. Monocardio, 1984; 28: 44-60             -Zohman, LR; Kattus, AA. Rehabilitación cardiaca en la práctica médica. 1ª Ed. Barcelona: Toray, S.A., 1981. 

Modelo de manejo de casos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Modelo de manejo de casos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Martínez de D. MG, Moreno M. MG, Sauceda F. PF, Vázquez A. L, Medina O. SG, Liñan Z. A, Modelo de manejo de casos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Invest. educ. enferm 2006; 24(1): 58-65.

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud enfrentan actualmente, además de los retos epidemiológicos, los relacionados con la calidad en la atención y el control de costos¹. Ante esta problemática, que se vive a nivel mundial, varios países como Estados Unidos, Canadá y algunos de América Latina han implementado el modelo de manejo de casos como estrategia para lograr la garantía de calidad de la atención y la contención en los costos².

Este modelo es un sistema clínico de prestación de atención a la salud centrado en las necesidades del paciente y en la organización de servicios a través de un plan integrado, que define los elementos clave y críticos que se espera pasen cada día durante el tratamiento y la intervención del paciente hospitalizado, para lograr resultados económicos y de calidad, con la reducción de costos y la mejora en el control de la enfermedad a través de la coordinación de la atención por un manejador de casos. Además, evita la duplicación o fragmentación en la prestación del servicio, dando como resultado una mejor distribución y consumo de recursos ^3-5.

Existen cuatro principios básicos que guían el manejo de casos en enfermería y la vigilancia de su aplicación constituyen el rol principal de la manejadora de casos, estos son: a) coordinación de la atención integral, b) promoción y preservación de la salud durante períodos de transición y riesgo, c) conservación y distribución de los escasos recursos y d) continuidad de la atención. Estos principios permiten se dé una relación estrecha todo el tiempo entre el manejador de casos, el equipo de salud que participa en la atención y el paciente. La enfermera manejadora de casos es responsable de dar continuidad y coordinar la atención multidisciplinaria, en las diferentes áreas o unidades por las que pase el paciente^6-9.

Este modelo está dirigido a pacientes con alta reincidencia al departamento de emergencias, múltiples necesidades de enseñanza para su autocuidado, con complicaciones significativas, perfil de alto riesgo y pacientes con padecimientos que demandan altos costos. Se ha aplicado en pacientes con padecimientos agudos y crónicos, como la diabetes mellitus y la hipertensión, así como en otros grupos de pacientes que requieren atención a largo plazo^10-14. Los resultados de la aplicación del modelo demuestran la disminución en los días de estancia hospitalaria, así como en los internamientos innecesarios y en la gravedad de la enfermedad cuando se requiere hospitalización, mayor involucramiento del paciente y la familia en el cuidado hospitalario y en el hogar, mejoraria en la calidad de la atención y en el control de costos, así como en los resultados clínicos, con impacto positivo en el control de la enfermedad. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se ha encontrado un descenso significativo en los niveles de hemoglobina glucosilada^{15, 16}.

Ante estos resultados al implementar el modelo, y considerando que en México las enfermedades crónicas se ubican como una de las principales causas de muerte e invalidez y representan la principal causa de demanda de atención en servicios de consulta y hospitalización^17,18, surge el interés de implementar el modelo en el contexto mexicano como estrategia para mejorar el control glucémico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2¹⁹: Por lo anterior, el propósito del presente estudio piloto cuasiexperimental fue implementar el modelo de manejo de casos en una institución hospitalaria del sector público y evaluar su efectividad , con apego a un programa educativo que permita mejorar los resultados clínicos en el grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

OBJETIVOS

1. Determinar los días de estancia hospitalaria, reingresos, conocimientos relacionados con la enfermedad y el tratamiento, así como las actividades de la vida diaria que se han afectado con la enfermedad, y comparar estos resultados en el grupo experimental y control.

2. Comparar el control de la enfermedad por medio de los resultados de hemoglobina glucosilada en los pacientes del grupo experimental, al inicio y al final de la intervención.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño del estudio fue de tipo cuasiexperimental²⁰. Se contó con un grupo experimental y un grupo control. El tipo de muestreo fue no probabilístico. La población de estudio se conformó por pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.

El estudio se realizó con una muestra de 17 pacientes correspondientes al grupo experimental, y una muestra de igual número para el grupo control. Se consideró para el estudio a los pacientes hospitalizados que habian ingresado por diabetes mellitus descompensada o por alguna complicación aguda relacionada con la diabetes, al área de medicina interna de una institución hospitalaria de atención pública, que vivieran en el área metropolitana de Monterrey, aspecto necesario para el seguimiento en el hogar posterior al egreso hospitalario.

El estudio se dividió en tres etapas: a) selección de pacientes de ambos grupos; primero se seleccionaron los pacientes del grupo control, los mismos que habían ingresado de los últimos 6 meses a la fecha y que cumplieran con los criterios antes descritos. Una vez seleccionado el grupo se aplicó en su hogar un instrumento para valorar sus conocimiento sobre la enfermedad, la dieta, y el cuidado de sus pies, y se registró el ejercicio que realizaban, los medicamentos que recibían y quién se los administraba, así como si habían recibido ellos y su familia algún tipo de orientación sobre los aspectos antes señalados. En esta primera etapa también se realizó la capacitación del equipo multidisciplinario integrado por seis enfermeras y dos Licenciadas en enfermería (dos de ellas realizaron el rol de enfermeras manejadoras de casos), dos médicos, una nutricionista y dos trabajadoras sociales, b) intervención multidisciplinaria a través de un programa de enseñanza hospitalario basado en el conocimiento acerca de la enfermedad y sus complicaciones, tratamiento y cuidados sobre dieta, ejercicio, higiene y automonitoreo. Para esto se elaboró un rotafolio de 40 X 50 cms, con información, dibujos y gráficos sobre esta temática. El rol de manejadora de caso consistió en coordinar la atención integral, promoción y preservación de la salud durante el período que duró la intervención para la conservación y distribución de los recursos y continuidad de la atención.

En esta etapa a todos los pacientes participantes del grupo experimental que ingresaron al servicio de hospitalización se les tomó una muestra de hemoglobina glucosilada. La enfermera manejadora de casos se coordinó con los integrantes del equipo multidisciplinario para que cada uno valorara las necesidades de atención en los pacientes, realizara la orientación correspondiente al paciente y su familia y les diera seguimiento en la tercera etapa, c) seguimiento al hogar, se realizaron dos visitas a los pacientes en su hogar en la primera y octava semanas posteriores al egreso hospitalario. En la primera visita se remitieron los pacientes al centro de salud comunitario correspondiente y se verificó el apego al tratamiento, considerando éste como el cumplimiento del tratamiento, dieta, ejercicios, cuidado de sus pies, indicados durante la hospitalización, en los pacientes con dificultad para el apego, se reforzó la información de acuerdo con las necesidades identificadas. En la octava semana se valoró nuevamente el apego al tratamiento, así como la percepción de la enfermedad y de las actividades afectadas por ésta, y se tomó la segunda muestra de hemoglobina glucosilada para contrastar el resultado con el de la primera muestra, tomada al inicio de la intervención. Por último, a los seis meses se verificó si habían tenido algún reingreso.

El grupo control no recibió la intervención multidisciplinaria y al cumplir los seis meses de haber egresado de su hospitalización se les aplicó otra vez el mismo instrumento aplicado en la primera etapa y el MOS, instrumento que mide la percepción de la salud y la manera como esta afecta la realización de algunas actividades, así mismo valora la percepción del grado de dolor experimentado por el paciente.

Los instrumentos utilizados para recolectar los datos fueron la cédula del paciente, el plan de atención basado en un programa educativo para el paciente hospitalizado con diabetes mellitus tipo 2, la guía de valoración de sus conocimientos acerca de la diabetes mellitus tipo 2 y el cuestionario MOS.

El presente estudio se realizó conforme a lo que dispone el Reglamento de la Ley General de Salud²¹ en materia de Investigación: se consideró el respeto a la dignidad humana; se cuidó que todos los pacientes y el personal de enfermería participaran en forma voluntaria, se otorgó la libertad de retirarse del estudio en el momento en que el paciente lo solicitara y se aseguró que la información recogida se manejaría en forma confidencial; así mismo se protegió su privacidad al momento de la recolección de datos.

Se utilizó estadística descriptiva para determinar las características de la muestra y consignar la información general que se obtuvo de los instrumentos de recolección de datos. Se obtuvieron frecuencias, proporciones y medidas de tendencia central.

Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov a las variables de intervalo para determinar su normalidad. Para el análisis estadístico inferencial se aplicó la prueba de comparación de medias t de Student, debido a que se obtuvo distribución normal en los datos correspondientes a las cifras de hemoglobina glucosilada y al índice de conocimientos y acciones de autocuidado

RESULTADOS

Respecto a las características sociodemográficas de los pacientes participantes del grupo experimental se encontró una media de edad de 43 años, la edad mínima y la máxima se ubicaron en 31 y 63 años. Predominó el sexo femenino con un 58.8%; respecto al estado civil el mayor porcentaje corresponde al grupo de casados. En cuanto a la fecha de diagnóstico se encontró una media de 3.71 años y desviación estándar de 3.29. La media de días de estancia hospitalaria fue de 4.88, con desviación estándar de 1.36. El 88.2% no tuvo reingresos en los seis meses posteriores al egreso hospitalario y 11.8% (dos pacientes) tuvo un reingreso.

En las características sociodemográficas del grupo control se observa que la media de edad es de 55 años; respecto al sexo predominó el femenino con un 64.7%. En cuanto a la fecha de diagnóstico de diabetes se encontró una media de 6 años con desviación estándar de 8.57. La media de días de estancia hospitalaria fue de 6.24, con desviación estándar de 5.56. El 64.7% de los pacientes no tuvo reingresos en los últimos seis meses, el 23.5% tuvo un reingreso y el 11.8% dos reingresos en los últimos seis meses.

A continuación se presenta la comparación del conocimiento acerca de la enfermedad y las acciones de autocuidado realizadas por el grupo experimental al finalizar la intervención, respecto al grupo control.

En la figura 1 se puede observar que del grupo control sólo 34.06% de los pacientes tenía conocimientos acerca de la enfermedad, mientras que en el grupo experimental, al finalizar la intervención, 73.93% de los participantes conocían acerca de la enfermedad. Sin embargo, al buscar diferencias mediante la prueba t de Student no se encontró diferencia significativa.

Figura 1. Conocimientos acerca de la enfermedad

Respecto a las acciones de autocuidado se observó que 51% de los pacientes del grupo control realizaban acciones de autocuidado, mientras que en el grupo experimental, al finalizar el estudio, 86.26% las realizaban (Figura 2). No se encontró diferencia significativa entre ambos grupos mediante la prueba t de Student.

Figura 2. Acciones de autocuidado

A continuación se presentan las cifras de glucemia en el grupo control al ingreso y al egreso de la hospitalización. Se encontró que la media de glicemia al ingreso al hospital fue de 264 mg/dl con una desviación estándar de 462.57 ( mínimo 24 mg/dl y máximo 1500 mg/dl), lo que indica alta variabilidad en los datos.

Tabla 1. Cifras de glicemia en el Grupo Control

	Valor Mínimo	Valor Máximo	`C	DE
Glicemia al ingreso	24	1500	419.20	438.59
Glicemia al egreso	90	241	152.87	47.74

Fuente: Cifras del examen de glucemia n = 17

En el grupo experimental se tomaron dos muestras de sangre para determinar las cifras de hemoglobina glucosilada, una al inicio y otra al finalizar la intervención. En la tabla 2 se puede observar un descenso en los valores de la media de la segunda medición, de 2.61%. Al aplicar la prueba de comparación de medias t de Student, se encontró diferencia significativa entre ambas mediciones (p = 0.001).

Tabla 2. Cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1C) al inicio y al final de la intervención.

Inicio de la Intervención				Final de la Intervención
Valor mínimo	Valor máximo	`C	DE	Valor mínimo	Valor máximo	`C	DE
8.0	16.6	11.45	2.23	5.6	14.4	8.84	2.50

Fuente: Cifras del examen de HbA1C p = .001 n = 17

En el grupo experimental se encontró que un alto porcentaje de pacientes (47.1%) utiliza la terapia insulínica como tratamiento en el hogar; al finalizar la intervención dicho porcentaje disminuyó a 41.2%. De los pacientes que continuaron con el tratamiento de insulina, el 71.4% se administraba la insulina por sí mismo y al 28.6% se la administraba un familiar entre los que destacan la esposa e hijos. Es importante destacar que se logró que con el 64.7% de los pacientes participantes se involucrara algún miembro de la familia en el cuidado y en el programa de enseñanza.

En el grupo control se encontró que, en igual porcentaje al grupo experimental (41.2%), utilizan insulina como tratamiento en el hogar. Es importante destacar que sólo el 12.5% se administraba la insulina por sí mismo, al 87.5% restante se la administraba algún familiar (esposa o hermano) o vecino.

Respecto a su percepción de las áreas más afectadas por la enfermedad, en el grupo experimental se encontró que la más afectada fue la relacionada con el dolor, con una media de 39.70, y la de funcionamiento físico con una media de 53.33; el área menos afectada en este grupo fue la de funcionamiento del rol, con una media de 85.29. Respecto al grupo control, las áreas mas afectadas son la de funcionamiento del rol, con una media de 41.17, y la de funcionamiento social con una media de 43.52; el área menos afectada es la de percepción del estado de salud, con una media de 60.

DISCUSIÓN

Los pacientes del grupo experimental tuvieron una menor estancia hospitalaria y un menor número de reingresos. Estos hallazgos son congruentes con lo reportado por Bower y Falk²²; Cohen y Cesta²³; Dinelli²⁴; Click²⁵; King²⁶; Noetscher y Morreale²⁷; Rich y colaboradores²⁸ y Zander²⁹, quienes encontraron, al aplicar el modelo de manejo de casos, una disminución en los días estancia así como en los internamientos innecesarios.

Al finalizar la implementación del modelo pudo constatarse que los pacientes del grupo experimental tenian mayor conocimiento acerca de la enfermedad y el tratamiento que los del grupo control, mayor apego al régimen dietético, realizaban con mayor frecuencia ejercicio, tenían mayor conocimiento de las técnicas para un buen cuidado de los pies, así como de qué hacer cuando se incrementaban o disminuían los valores de glucemia. Esto pudiera atribuirse a que los pertenecientes al grupo experimental participaron en un programa de enseñanza específico para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y, además, tuvieron un seguimiento en el hogar después de su egreso hospitalario, con reforzamiento de las sesiones educativas, a diferencia de los pacientes del grupo control quienes recibieron atención a través del modelo tradicional. Este hallazgo es congruente con los resultados de Dinelli³⁰ y Higgins quienes implementaron el modelo con apego a un programa educativo y seguimiento en el hogar y encontraron, al finalizar el estudio, mayor conocimiento y mejores resultados clínicos por medio de la hemoglobina glucosilada en los pacientes que recibieron atención a través del modelo de manejo de casos.

Respecto al control de la enfermedad, en el grupo experimental se encontró un descenso significativo en los niveles de hemoglobina glucosilada al finalizar la intervención. Este hallazgo es congruente con los resultados de Barry, Davis, Meara y Halvorson³¹, quienes también encontraron, al aplicar el modelo, una disminución en los niveles medios de hemoglobina glucosilada en un grupo de pacientes con diabetes.

En cuanto al tratamiento, cerca de la mitad de los pacientes de cada grupo se administraban insulina; sin embargo, en los del grupo experimental se encontró, al finalizar el estudio, que la totalidad de los pacientes se autoadministraban la insulina, mientras que en el grupo control sólo una tercera parte lo hacía por sí mismo, el resto requería el apoyo de algún familiar o vecino. Esta diferencia entre ambos grupos pudiera atribuirse al impacto del programa educativo proporcionado a los pacientes del grupo experimental, así como a la menor edad reportada en los pacientes de este grupo. El apoyo familiar, predominó en los pacientes del grupo experimental; al menos un familiar directo se involucró en el cuidado del paciente intra y pos hospitalario y en el programa de enseñanza que se proporcionó durante la estancia hospitalaria. Estos hallazgos respecto al tratamiento y al apoyo familiar son congruentes con lo reportado por Cohen y Cesta^32,33; Click³⁴, Noetscher y Morreale³⁵ y Rodríguez y Guerrero³⁶, quienes encontraron como resultado de la aplicación del modelo un mayor involucramiento del paciente y la familia en el cuidado hospitalario y en el hogar. Los resultados de estos estudios coinciden en que el apoyo familiar que reciben los pacientes influye en el control de la glucemia; así mismo, reportan que generalmente el apoyo lo proporciona un familiar directo y depende del nivel de información que la familia tenga sobre la diabetes. Este último aspecto también coincide con los hallazgos del presente estudio, donde el familiar que más se involucró fue la pareja, con predominio de la esposa, así como las hijas, lo que puede atribuirse a que culturalmente la mujer asume el rol de cuidador ante un proceso de enfermedad de algún miembro de la familia.

En el grupo experimental se pudo observar que las áreas de la vida diaria más afectadas por la enfermedad son la de dolor y la de funcionamiento físico; el área menos afectada en este grupo fue la del funcionamiento del rol. Respecto al grupo control, las áreas mas afectadas son la de funcionamiento del rol y la de funcionamiento social; el área menos afectada es la de percepción del estado de salud. La percepción de los pacientes del grupo control pudiera atribuirse a que tuvieron un mayor número de reingresos hospitalarios; así como un mayor número de días estancia; sin embargo, llama la atención que el área que perciben menos afectada sea la de percepción del estado de salud. Este hallazgo pudiera ser congruente con lo reportado por Escalona y colaboradores³⁷, quienes señalan que la visión de la enfermedad en los pacientes que padecen diabetes mellitus no es a corto plazo; generalmente se pierde el miedo inmediatamente posterior a un evento crítico como pudiera ser aquel que requiera hospitalización. En cuanto a los resultados en el grupo experimental, el área menos afectada fue la de funcionamiento del rol. Esto pudiera atribuirse al menor número de reingresos y días estancia hospitalarios por lo que no percibían mayor alteración en su rol habitual.

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio permiten concluir que el modelo de manejo de casos es efectivo para el control glicémico del paciente hospitalizado con diabetes mellitus tipo 2.

Los pacientes del grupo experimental tuvieron una media menor de días estancia en la institución y menores reingresos respecto al grupo control. Al finalizar la intervención se logró incrementar el conocimiento relacionado con la enfermedad y el tratamiento, así como las acciones de autocuidado, lo cual se reflejó en un descenso significativo en los niveles de hemoglobina glucosilada.

Se logró disminuir la proporción de pacientes con tratamiento de insulina, previa indicación médica y se cambió al tratamiento con hipoglucemiantes orales complementados con apego a la dieta y al ejercicio. De los pacientes que continuaron con el tratamiento de insulina, todas se la autoadministraban al finalizar la intervención, y el resto que continuó con dicho tratamiento recibió apoyo de algún miembro de la familia. Lo anterior evidencia que al involucrar a la familia en los programas educativos se favorece el apoyo que requiere el paciente en su tratamiento y por consiguiente el control glucémico.

De los pacientes que continuaron con el tratamiento de insulina, dos terceras partes se la autoadministraban al finalizar la intervención y el resto que continuó con dicho tratamiento recibió apoyo de algún miembro de la familia. Lo anterior es evidencia de que al involucrar a la familia en los programas educativos se favorece el apoyo que requiere el paciente en su tratamiento y por consiguiente para el control glucémico.

Los resultados del estudio muestran evidencia de que al involucrar a la familia en los programas educativos se favorece el apoyo al paciente y por consiguiente su control glucémico.

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Diagnóstico participativo de salud en usuarios de un Programa de hipertensión arterial

Diagnóstico participativo de salud en usuarios de un Programa de hipertensión arterial

Ramírez G. MC, López L. MV, Gaviria N. DL. Diagnóstico participativo de salud en usuarios de un Programa de hipertensión arterial. Invest. educ. enferm 2006; 24(1):16-25.

INTRODUCCIÓN

Con este artículo se busca compartir una experiencia investigativa realizada en una zona popular de la ciudad de Medellín, Colombia, con base en la propuesta teórico-metodológica de monitoreo epidemiológico, entendido éste como un proceso continuo y permanente de identificación, análisis, interpretación e intervención de los problemas de salud y de sus determinantes. Además, como proceso centrado en la participación, el monitoreo epidemiológico trata de dinamizar las interrelaciones de los distintos actores del desarrollo de la comunidad y permite develar el papel facilitador que cumplen los agentes de salud, centrado en el análisis de las condiciones de salud, porque tiene además en cuenta la perspectiva subjetiva de los usuarios de los servicios, sus percepciones, demandas y las explicaciones que ofrecen a la realidad vivida en el contexto social y de los servicios de salud.

Según Breilh¹, el monitoreo en salud es un proceso crítico sobre una necesidad social insatisfecha, sobre los logros de la acción popular, sobre determinantes y expresiones de salud, como parte de un proceso de planeación estratégica centrado en la colectividad y que permite su evaluación. Esta metodología, propia de la epidemiología crítica, amplía el concepto de la epidemiología clásica, porque abarca aspectos como los modos de vida y los comportamientos humanos, la producción de los servicios, el análisis de casos centinela y de estadísticas vitales.

Dicho desafío conceptual y práctico requiere trabajo interdisciplinario y participación comunitaria, por la complejidad y la gran incertidumbre de los procesos sociales, elementos constitutivos de este proyecto investigativo que busca rescatar la voz de los actores - equipo de salud, usuarios y líderes comunitarios- en el escenario de los programas en salud.

En este sentido, como construcción colectiva, los participantes identifican y analizan los procesos protectores y deteriorantes de su salud, el funcionamiento del Programa y de la Unidad de Salud, y plantean alternativas de solución para los problemas priorizados. Siguiendo los postulados de la epidemiología crítica² se retoman como referentes teóricos la integración de determinantes generales, particulares y singulares en el proceso salud-enfermedad. En el nivel general del análisis se definen los procesos donde se estructuran las relaciones macro-sociales; allí se incluyen condiciones económicas, sociales y políticas, relacionadas de manera directa con la vida de los individuos y los colectivos. Los procesos particulares se desenvuelven en niveles más específicos, como grupos sociales y territorios, y expresan condiciones mediadoras entre lo macro y lo micro-social. En lo singular, se condensan procesos relacionados con el genotipo y el fenotipo, entre los que se destacan la historia familiar y personal, los estilos de vida y los padecimientos particulares, entre otros.

En tal sentido, la hipertensión arterial (HTA) no se asume como una enfermedad más, sino como una expresión en lo biológico, lo psicológico y lo social, de procesos protectores y deteriorantes, subsumidos en un contexto con características propias desde lo económico, lo político y lo social. Es así como en el grupo de los usuarios del Programa de Prevención y control de HTA se analizaron características homogéneas y disímiles, que es preciso tener en cuenta en el momento de reconstruir lo que afecta su salud y bienestar.

Las enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares, entre ellas la hipertensión arterial, ocupan los dos primeros lugares por su frecuencia en el mundo, y constituyen las primeras causas de muerte prematura en adultos en la región de las Américas. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Cardiovasculares, (ENFREC)³, la prevalencia de hipertensión arterial en la población adulta es del 12.3% y la mortalidad atribuible a la misma causa del 8.1%; por ello, es un padecimiento que requiere ser priorizado en las políticas y programas de salud.

La relevancia desde lo epidemiológico y desde la organización de los servicios de salud evidencia que el fortalecimiento de los programas de protección específica de enfermedades crónicas y degenerativas, debe contemplar la implementación de políticas sostenibles en salud⁴, desde la financiación y el acceso equitativo a todos los usuarios, hasta los procesos del aseguramiento, la política nacional de medicamentos y de los componentes del Plan Obligatorio de Salud⁵, en los cuales el acceso tecnológico sea una realidad al servicio de la calidad de vida y la disminución de complicaciones en la población atendida

En este sentido, la realización de un diagnóstico participativo de salud de las personas del Programa de prevención y control de la hipertensión arterial, además de servir de base para el monitoreo epidemiológico, permite conocer y analizar las condiciones de salud de los usuarios en una forma participativa, que redimensione las relaciones con los servicios de salud y empodere a los grupos para comprender e intervenir sus necesidades y problemas en salud, determinados por un contexto político, económico y social complejo.

El escenario de esta investigación se dio en el Programa de prevención y control de hipertensión arterial de una unidad de salud de Medellín, en donde la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia tiene convenios docente-asistenciales que posibilitan el intercambio de conocimientos y experiencias relacionadas con el cuidado de la salud a individuos y colectivos, entre los docentes, los estudiantes, los integrantes del equipo de salud y los profesionales de enfermería, con algunos líderes comunitarios y usuarios de los programas.

METODOLOGÍA

Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo transversal, que tiene en cuenta elementos teórico-metodológicos de la epidemiología crítica⁶, la cual busca recuperar la contradicción entre lo saludable --disfrute de valores de uso-- y lo destructivo --procesos deteriorantes o contravalores-- que constituyen la esencia del proceso salud-enfermedad, y que se expresan en los dominios de lo general, lo particular y lo singular, en los individuos y los colectivos.

Población: 160 personas, que en el momento de la investigación eran usuarias del Programa de Prevención y Control de Hipertensión Arterial de la Unidad de Salud.

Gestión de la información: Planeación: Se hizo un acercamiento entre los directivos de la Unidad, el equipo de salud y los usuarios del Programa, dándoles a conocer a estos últimos los objetivos, el proceso investigativo, los componentes administrativos y éticos del estudio.

Génesis de la información: Caracterización de los integrantes del Programa: Se entrevistó a cada uno de los integrantes del Programa, para el conocimiento de algunas variables sociodemográficas como: edad, sexo, nivel educativo, estrato socioeconómico, ingresos mensuales, estructura familiar, régimen de adscripción en salud, entre otras; y de algunas variables epidemiológicas singulares como: antecedentes de la enfermedad, factores de riesgo, enfermedades relacionadas con la hipertensión arterial, percepción del Programa y participación en las actividades educativas.

- Se llevo a cabo una revisión de las historias clínicas de los usuarios para obtener información complementaria acerca de su estado de salud. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando indicadores epidemiológicos y de estadística descriptiva.

- Reconocimiento del contexto. Se realizaron entrevistas colectivas a algunos líderes comunitarios de la zona, representantes de la Liga de Usuarios, integrantes del equipo de salud y algunos líderes del Programa. Estas entrevistas contemplaron categorías referentes a la situación socioeconómica, organización y participación social, servicios de educación y salud, entre otras. De igual forma, a los logros, las limitantes y el funcionamiento del Programa en la Unidad de Salud. Además, para el reconocimiento del contexto y de los procesos protectores y deteriorantes, se revisaron los estudios sociodemográficos y de salud de la zona y se realizaron entrevistas colectivas con una guía preelaborada, haciendo grabación y trascripción de cada una de éstas.

El análisis de las entrevistas colectivas se llevó a cabo con apoyo de las propuestas de “análisis de discurso”, las cuales permiten identificar categorías y construir tendencias analíticas. El análisis de esta fase cualitativa se realizó según la propuesta de Taylor y Bodgan⁷.

- Análisis de los procesos protectores y deteriorantes de la salud y priorización de necesidades y problemas de salud tomando en cuenta las dimensiones general, particular y singular.

-Planteamientos de alternativas de solución para la implementación del monitoreo epidemiológico: Para el desarrollo de las estrategias mencionadas se utilizó la técnica de entrevista colectiva mediante “grupos de discusión”, constituidos según criterios de edad y estado clínico de los usuarios. Estas entrevistas se realizaron con base en unas preguntas--guía, elaboradas teniendo en cuenta la información obtenida en las fases anteriores y que orientaron la discusión, recuperando en los integrantes la vivencia de la enfermedad, su situación familiar, laboral y su relación con el entorno social.

- Confiabilidad y validez de la información. El estudio se realizó con la población de usuarios activos en el Programa de Prevención y Control de Hipertensión Arterial. Los sesgos de información fueron controlados con la unificación de criterios en las técnicas de recolección, la tabulación y el procesamiento, y con el análisis de los datos y la devolución de la información a los participantes del estudio.

Procesamiento de la información. Se hizo en computador con el programa adecuado, Word bajo ambiente Windows como procesador de texto, y Excel para la manipulación de los datos cuantitativos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para la discusión y el análisis de los resultados se hizo una aproximación a la realidad desde sus diferentes niveles: general, particular y singular. Para ello se tuvieron en cuenta los procesos determinantes del contexto político, económico-social y cultural, determinantes de las características biológicas y sociales individuales y de las enfermedades que padecían los sujetos que participaron en el Programa de Prevención de Hipertensión Arterial.

Dimensión general

Con el interés de reconocer el contexto donde se daban los procesos de socialización entre los integrantes del Programa, se indagó sobre aspectos relacionados con las características socioculturales, económicas, desarrollo técnico y tecnológico; situación política y aspectos legales, ambientales y de accesibilidad a los servicios.

Como consecuencia del deterioro de la actividad socio-económica, la ciudad de Medellín, pero muy especialmente la zona en la cual está ubicado el Programa de Salud estudiado, enfrentan una de las tasas de desempleo más altas del país, situación que afecta las posibilidades de ingresos familiares de la población, y por ende, el acceso a los bienes y servicios fundamentales para la satisfacción de las necesidades básicas. Como efectos negativos de estas necesidades y problemas, los escenarios de socialización han estado marcados por el miedo y la inseguridad ocasionados por la violencia en todas sus formas, con detrimento de la salud y de la vida de los sujetos.

Los barrios son espacios donde la vida cotidiana y el diario acontecer en microlugares como el hogar y la cuadra, la plaza, la escuela y la tienda, el salón comunal y el templo, pueden generar relaciones intensas, vinculantes y duraderas. Hoy, el miedo y la inseguridad han transformado esos entornos, debilitando el tejido social; por lo tanto, es necesario iniciar o reanudar acciones de recuperación de estos escenarios urbanos, que resultan claves a la hora de construir ciudad, pero que para ello, tienen que hacer tránsito de lo comunitario a lo ciudadano, a lo público⁸.

Los participantes del diagnóstico reconocieron en la zona una realidad trastocada por los más complicados matices de violencia, lo que, de una u otra forma, afecta la vida cotidiana y constituye nuevas formas de organización social. Esta realidad socio-política del contexto afecta la salud y es uno de los problemas prioritarios, pues predominan el miedo y la presión de los actores armados. Los pobladores expresaron temor de expresar abiertamente sus experiencias y sentimientos. Algunos se mostraron escépticos y desconfiados ante las posibilidades de intervención y de solución de este problema, por causales como la desidia de las autoridades, la corrupción de los gobernantes y la poca capacidad de la comunidad para transformar dicha realidad. Otros, manifestaron esperanzas de cambio frente a un posible diálogo y concertación con los diferentes actores del conflicto.

Respecto a la situación política y los espacios legales, los usuarios del Programa consideraron que el contexto político está mediatizado por los derechos y deberes que ellos tienen como ciudadanos, y rescataron la participación como lo más importante en la toma de decisiones y en la vinculación a determinadas formas organizativas que presionen la garantía de sus derechos. Entre los derechos se reconocen la recreación, el estudio, el trabajo, tener un techo y vivir dignamente; y como deberes, el respeto y la paciencia en su relación con los prestadores de servicios de salud.

Como procesos protectores en la accesibilidad a los servicios los usuarios identificaron las escuelas, las guarderías, los programas de salud, los proyectos sociales, la religión y la iglesia, los paseos y el teatro, ya que estos espacios les brindan la oportunidad en comunidad de rescatar la amistad, la unión y la solidaridad. Según ellos, en el barrio se daba el acceso adecuado a los servicios públicos básicos, la educación y el transporte hacia la zona céntrica de Medellín, no así a los barrios periféricos y a la parte alta de la comuna, donde hay un gran monopolio de los transportadores de empresas privadas.

En los servicios de salud identificaron, entre los principales problemas, aquellos relacionados con la prestación y el acceso oportuno a los mismos:

“(…) nos preocupa la atención por urgencias, en la que debemos esperar horas para ser atendidos (…) hacen falta médicos. Además, cuando necesitamos el ficho para pedir la cita con el médico general para el Programa, nos toca madrugar a las 3 de la mañana, situación que se agudiza en diciembre y enero” EU1

En las redes sociales y de apoyo la sensibilidad colectiva se vive en función del presente, se inscribe en un espacio dado en términos de lo cotidiano y se remite a la emergencia de valores. Los participantes reconocieron que las redes sociales existentes son sumamente puntuales y se materializan en redes de amistad sin otra finalidad que el reunirse sin objeto ni proyectos específicos. Los códigos identificados en este aspecto muestran una ruptura de las redes sociales y develan el estatismo de los servicios de salud para la conformación y organización de las mismas.

Los usuarios del Programa manifestaron vivir un proceso de aislamiento. No disponían de redes sociales y de apoyo y percibían cambios en la organización de los servicios de salud, generados con la actual legislación en el sector, y así mismo en las formas como ellos participaban en el direccionamiento de los programas.

En opinión de los integrantes del equipo de salud, la reforma del Sistema de Salud ha significado transformaciones esenciales en las redes sociales, que tradicionalmente dicho sector ha dinamizado. Así expresaron:

“(…) lo que uno ve es una ruptura total de las redes sociales. Y hoy, el hospital es una rueda que va por un lado, con un montón de problemas, con intereses que, a veces, siente uno que están alejados de los intereses en que se mueve la comunidad; y la comunidad se mueve por otro lado; uno siente que hay dos cosas andando al mismo tiempo, (…). Los usuarios son personas solas, que vienen al programa solas; yo sé que hace tiempo pudieron haber estado más articulados, hacer parte de grupos comunitarios que frecuentemente se encontraban, pero llega un momento en que se rompen (…)” Ep2.

Resulta también importante el sentir de los usuarios respecto a la capacidad de decisión, que requiere unos modelos de gerencia más flexibles y democráticos, que permitan, a su vez, facultar a los médicos, las enfermeras y demás personal de servicio para que contribuyan a la satisfacción de las necesidades humanas y de salud de los sujetos.

Los usuarios reconocieron como escenarios de participación el teatro, el grupo de gimnasia, la iglesia, el colegio, las guarderías, el grupo Nuestra Gente, el hospital, el Programa, espacios en donde se propicia el acercamiento y la comunicación entre las personas. Además, ante el impacto de la violencia en el barrio, la comuna, el departamento y el país, una opción de esperanza y fe es la religión y la creencia en un Ser Supremo. El Programa es otro espacio que convoca: los usuarios lo perciben como un escenario de encuentro con los compañeros, para compartir sus vivencias, en el que se olvidan de los problemas y tristezas por el afecto y comprensión que les brindan sus funcionarios.

Ocio y espacios de recreación:En el barrio se propician pocos espacios para el ejercicio y la recreación. Se realizan algunas fiestas, a las que los usuarios tienen temor de asistir por la violencia que surge en todos los procesos sociales y culturales, y así no se den situaciones adversas, el miedo y la desconfianza están presentes en todos los trabajos grupales. Es también llamativo el componente de pasividad que se observa en ellos: esperan, para asistir a las reuniones, a que los administradores públicos o dirigentes de organizaciones los convoquen, pero no se refleja el dinamismo y entusiasmo para crear o proponer otras alternativas de solución a los problemas existentes.

Dimensión particular

La dimensión particular permite desentrañar los procesos que se tejen entre las clases sociales, los integrantes de un grupo y el equipo de salud, con su entorno cercano en relación a la participación, en la pertenencia a una familia y a un grupo social que interfiere o modifica los comportamientos, vivencias y oportunidades en el desarrollo humano y social.

Los procesos de participación en los servicios de salud en los últimos años, han sufrido cambios que afectan realmente la organización de los grupos y su forma de expresar las necesidades en salud. A pesar de estar normalizada en la ley 100 del 93⁹, la participación comunitaria, como mecanismo de control y veeduría de los servicios, requiere el aprendizaje de los procesos sociales en la construcción de ciudadanía y el fortalecimiento de la autonomía, para pasar de ser pacientes de los servicios de salud a ser sujetos sociales con derechos y deberes.

Por otra parte, en ciertos integrantes del personal de salud se evidencia una marcada preferencia por la práctica asistencialista y medicalizada que ha privado a este recurso del compromiso y la responsabilidad para generar procesos de cambio en la autogestión y participación con los usuarios, las familias y las comunidades, sobre sus derechos y posibilidades frente a los mismos servicios.

En este sentido, a partir de las entrevistas se aprecia que el concepto de participación es diferente para cada uno de los actores del Programa. En algunos, se expresa como la asistencia cumplida o no de los usuarios a la cita programada, y su paciencia para esperar la atención. En otros en cambio, se relaciona con la capacidad de entendimiento de los usuarios cuando se les brindan la información y recomendaciones para mejorar su salud.

Algunos de los integrantes del equipo de salud señalaron que la participación de los usuarios es expresión de procesos culturales y educativos de los individuos y los grupos y que al respecto no se observan avances en la participación en el Programa, que a los usuarios se les cosifica en términos de participación y toma de decisiones. Según estos informantes, los usuarios del Programa son individuos pasivos y pacíficos que dependen de los demás y deben satisfacer, individual y colectivamente, necesidades fundamentales como la identidad, el afecto y la participación. Además, expresaron que a los usuarios no se les ha tenido en cuenta en todos los procesos de gestión que se relacionan con su propia salud y desarrollo, aunque muchos de ellos han expresado su interés en involucrarse y participar más en las estrategias propuestas para el funcionamiento de los programas.

Es significativo cómo los agentes de salud reconocieron las dificultades propias, de las instituciones y de la sociedad, para propiciar su participación como profesionales y la de los usuarios de los servicios.

“(…) Los agentes de salud hemos sido marginados de los procesos de construcción de grupos de hipertensión. Creo que falta mucho, no sólo en lo referente a la hipertensión, sino a una sociedad más avanzada en el concepto de participación No es un problema de los usuarios solos, es un problema de todos”. Ep5

La participación, asumida como un proceso social que se aprende y mejora en la práctica, es un espacio de convivencia vital para el ejercicio de la libertad y el aprendizaje mutuo, que permite intervenir en las decisiones para el desarrollo de los programas, cuyo fin es buscar interlocución con el afán de construir nuevas formas de hacer las cosas ¹⁰.

Al indagar por la participación desde la perspectiva de los usuarios del Programa, se destaca la importancia que éstos dan a la pertenencia a grupos, a la participación en la toma de decisiones y a la comunicación oportuna de las mismas; sin embargo, se evidencia en la práctica una actitud poco participativa en los procesos amplios convocados por la institución.

La participación es concebida por los usuarios como la ayuda mutua; la asistencia a las reuniones para jugar, dialogar; el compromiso con el tratamiento y con las recomendaciones hechas por los agentes de salud. El Programa es apreciado como un lugar donde se dan encuentros entre los usuarios y el equipo de salud, que contribuye a fomentar el cuidado de la salud y el desarrollo de sus integrantes.

Apoyo familiar a los usuarios del Programa: La familia sigue siendo la primera estructura de acogida en las diferentes culturas y grupos humanos, y ha sido una de las instituciones sociales que más cambios y transformaciones radicales ha sufrido en los últimos años y dentro de los contextos urbanos.

Los usuarios describieron como escasa la participación de la familia, escasa en las actividades y programas del barrio y las relaciones intrafamiliares como aisladas y mediadas más por el apoyo económico requerido para su subsistencia. Además, en el diagnóstico se expresaron problemas familiares relacionados con los hijos o nietos, adictos a la droga y al alcohol, y por la ausencia de la autoridad masculina, todo esto aunado al maltrato de la mujer adulta y a la falta de oportunidades.

Los agentes de salud percibieron en las relaciones de la familia con el usuario un profundo abandono, poco acompañamiento y serios obstáculos de comunicación entre abuelos, padres e hijos. El Programa y la institución de salud se convierten en un refugio al abandono social y familiar. Su apego a los servicios de hospitalización evidencia claramente un espacio para la satisfacción de las necesidades de afecto, respeto y protección. En este contexto, los servicios de salud son evaluados por los usuarios como excelentes.

El Programa mirado desde los usuarios y el equipo de salud: Los usuarios identificaron como fortalezas del Programa, los recursos físicos disponibles y la calidad del equipo de salud. Encontraban en él un espacio para expresar sus sentimientos, necesidades y problemas; así la unidad de salud se convierte en el lugar donde los usuarios son escuchados y donde pueden elaborar los duelos por sus pérdidas.

Entre las debilidades del Programa, los usuarios evidenciaron la captación tardía de las personas con hipertensión arterial por causa de la falta de recurso humano en la institución de salud, y el incremento de la movilidad de la población por razones económicas, sociales o políticas, dentro de las cuales se destaca el desplazamiento forzoso en la zona.

El sistema de programación de citas presentaba dificultades para los usuarios debido a los horarios de asignación. Para ellos representa un gran esfuerzo porque deben acudir a tempranas horas de la madrugada para obtener el ficho con el cual serán atendidos posteriormente.

Su participación en las actividades educativas se dio en 60.6%, lo que indicó el alto porcentaje que asistía a las reuniones educativas programadas por los agentes de salud y la importancia que para ellos tienen estas estrategias.

Cuando se exploró la percepción de los usuarios sobre la atención del médico, la profesional de enfermería, las auxiliares de enfermería, la nutricionista dietista y la trabajadora social; se encontró que de 153 usuarios ( 95.6%), 70% la consideran excelente y la encuentran buena 25,6%.

Al definir la percepción de la atención de la profesional y las auxiliares de enfermería, los participantes del Programa demostraron confusión en la diferenciación de sus funciones. Sin embargo, la atención por la profesional de enfermería fue percibida como excelente por el 69,4% y buena por el 25%, y la atención de las auxiliares de enfermería fue percibida como excelente y buena por el 86,3%. La confusión anotada lleva a la reflexión sobre la identificación de funciones y competencias en el personal de enfermería y la necesidad de fortalecer el cuidado de enfermería desde las dimensiones científico-técnica y humana, con las diferencias desde la definición disciplinar, profesional y técnica.

Dimensión singular

En la dimensión singular se tuvieron en cuenta variables individuales que aportaban a la identificación del genotipo y el fenotipo, entre las cuales se destacan, en la historia familiar: Enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y dislipidemias; en la historia personal: síntomas de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, dislipidemias y gota. También se incluyeron la escasa actividad física, el consumo de cigarrillo, la ingesta de alcohol, la dieta, los factores psicosociales y ambientales entre otros.

En el aspecto demográfico se encontró que la mayoría de los usuarios del Programa (83%) eran mujeres y pertenecían al grupo de la tercera edad, con una edad promedio de 61 años y un rango entre 31 y 89 años. El 36.3% de los usuarios del Programa eran personas casadas y viudas, aunque había una presencia alta de personas solteras, 20%, y, en menor proporción, separadas, 8%. En la composición de su grupo predominaba la familia nuclear con 53% (85 usuarios) y pertenecían a una familia extensa el 34% (55 usuarios). Estos datos evidencian un mayor porcentaje en la constitución de hogares con familia nuclear, lo que influye notoriamente en las relaciones interpersonales, los gastos económicos, los riesgos por hacinamiento y el déficit en el cuidado de las personas enfermas.

La población fue caracterizada como de alta dependencia económica, ya que el 85% (136 usuarios) correspondían al estrato socio-económico bajo, en el que el ingreso mensual promedio era inferior a un salario mínimo. De este porcentaje, el 70% eran amas de casa, 10% se encontraban desempleados, los demás, 5%, estaban subempleados o jubilados. En cuanto a la afiliación al régimen de seguridad social en salud, el 43% disponían de acceso a un seguro de salud y el 57% no tenían acceso real a los servicios de salud.

En las variables epidemiológicas singulares relacionadas con la hipertensión arterial, se identificó una población cuyos antecedentes familiares estaban representados en mayor número por las enfermedades hipertensivas, 53%, y la enfermedad isquémica del corazón, 18%. Como antecedentes personales los usuarios presentaron también la enfermedad hipertensiva con el mayor porcentaje, 93%, seguida del trastorno del metabolismo de los lípidos con 26%, y la diabetes mellitus con 14%, representada por 23 usuarios del Programa.

En el perfil de hábitos del grupo, el consumo de cigarrillo tuvo una proporción de 13%, correspondiente a 20 personas. El consumo de alcohol, ocasional en la mayoría, se dio en el 7%. El 19% de las personas ingería tranquilizantes; estos medicamentos son utilizados por grupos de edad avanzada casos para combatir el insomnio, la depresión, y como ayuda para elaborar los duelos por pérdidas o en sentimientos de soledad y ansiedad.

El 70% de los usuarios refiere que en los últimos seis meses ha padecido insomnio, que afecta las horas de descanso y reparación. Además, el 38% consumían sustancias no ordenadas por el médico y el 62% seguían haciéndolo después de antiguas consultas donde se les ordenaron medicamentos como analgésicos y antiinflamatorios. Llevan a cabo esta práctica por sugerencia de amigos y vecinos.

Entre los factores particulares que contribuyen a la protección de la salud está, en lugar destacado, la actividad física, que se considera reductora de estrés por la liberación de endorfinas y la reducción del colesterol en la sangre, porque mejora las cifras de presión arterial y, adicionalmente, contribuye a la disminución en el riesgo de cáncer, especialmente el de colon. Del grupo de usuarios, 44% no practicaban ninguna actividad deportiva

Entre las variables epidemiológicas singulares se incluyeron aquellas que se refieren al perfil psicosocial sobre las percepciones y sentimientos de los usuarios frente a algunos componentes de vida y bienestar. Teniendo presente que el grupo está constituido por personas mayores, es notorio que el 62% siempre se han sentido útiles y necesarios, el 16% casi siempre. Así, del total de los usuarios, 63% encontraban agradable vivir y 53% tenían aún confianza en el futuro.

Además, 65% de los usuarios disfrutaban de sus actividades, pero el 63% nunca o casi nunca realizaban actividades recreativas. Al analizar esta información se identificó la expresión de las condiciones y los procesos determinantes del contexto ante los problemas económicos, políticos y sociales; los usuarios tenían sentimientos de intranquilidad y ansiedad, lo que influía negativamente en su salud física y mental; aunque también dentro del grupo se hallaron procesos protectores relacionados con la autonomía y la seguridad personales, que les ayudaban a potencializar otras esferas del desarrollo.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN

Con este trabajo se busca contribuir al fortalecimiento de los lazos de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y los Servicios de Salud, como una forma de construir, desde las realidades cotidianas de los usuarios, las familias y los colectivos, un cuidado para la salud que trascienda la problemática y permita evaluar los programas y proyectos ofrecidos a la comunidad.

El monitoreo epidemiológico como propuesta metodológica ofrece desentrañar las relaciones que determinan procesos generales, particulares y singulares en aquellos entornos donde los seres humanos viven y tejen relaciones. El análisis desde los servicios de salud favorece la comprensión de esta urdimbre de relaciones y facilita la planeación y ejecución de los procesos investigativos que se deben liderar desde las prácticas clínicas y comunitarias.

Se resaltan los alcances que dicha propuesta tiene en la perspectiva de disponer de información epidemiológica de procesos específicos como la hipertensión arterial. Más allá del dato que expresa un resultado, se trata de aportar información que sirva a la planeación estratégica frente a la necesidad colectiva en salud, al monitoreo participativo de las condiciones de vida y los servicios de salud, y a las acciones de control y negociación que los colectivos--usuarios con hipertensión y prestadores de servicios de salud de la Unidad y del barrio--pueden ejercer sobre los programas, los servicios de salud y algunas condiciones que afectan su desarrollo y bienestar.

Respecto a los procesos generales que determinan las condiciones de salud--enfermedad y que fueron identificados por los participantes del estudio, se destaca la reforma del Sistema de Seguridad Social en Salud, la cual, en relación con el período anterior, o Sistema Nacional de Salud, muestra limitaciones en el acceso real a los servicios y representa un aumento significativo de costos en medicamentos y exámenes de laboratorio.

De acuerdo con la revisión documental y la obtención de información de los participantes en el estudio, la realidad económico-social y cultural de la comuna está marcada por altos índices de desempleo, carencias en disposición y adecuación de vivienda, significativos indicadores de violencia y grandes exclusiones, donde la respuesta estatal se limita a garantizar la supervivencia y a mantener niveles mínimos de bienestar en la sociedad.

Así, las condiciones de violencia en la zona impactan el funcionamiento del Programa de Control de Hipertensión, además influyen en los determinantes del contexto por la permanente movilidad de varios de sus integrantes que afecta, lo cual se expresa en desestabilización de sus cifras tensionales y en deterioro de sus condiciones de vida y menoscabo de sus posibilidades de participación en las decisiones por construir un sueño de ciudad.

Los usuarios del Programa vivían un proceso de aislamiento, lo que se evidenció en su escasa participación en las redes sociales y de apoyo, en su: ausencia de las organizaciones sociales barriales y su pasividad para tomar decisiones en el direccionamiento estratégico y en los procesos de gestión de los programas de salud.

El apoyo de la familia a las personas del grupo estudiado estaba en continua contradicción: había en ellos una tendencia a la dependencia económica de los hijos y, por lo tanto, en la toma de decisiones familiares; pero en las entrevistas realizadas se evidenció soledad en ellos y que echaban de menos el apoyo familiar. Ante esta situación, encontraban en algunas instituciones del barrio, y en el Programa, los sitios de encuentro y refugio que contribuían a mitigar sus problemas y que les brindaban sentimientos de afecto, solidaridad y esperanza frente al panorama de violencia, desempleo, pobreza y enfermedad.

En relación con las variables epidemiológicas singulares, los resultados coincidieron con otros estudios¹¹ en cuanto a los antecedentes familiares, especialmente en enfermedades hipertensivas, enfermedad isquémica del corazón y otras. Entre los antecedentes personales se presentaron problemas en el metabolismo de los lípidos, diabetes mellitus, enfermedad isquémica; la obesidad se dio en el 10%.

Para el grupo de investigación, los alcances del estudio no están dados sólo por la información obtenida, sino también por las posibilidades que el mismo método participativo ofrece a los integrantes-usuarios y prestadores de los servicios de salud del Programa, para recuperar la palabra y avanzar juntos hacia la construcción de espacios de discusión, búsqueda de explicaciones y posibles alternativas para el futuro.

Para la implementación del Sistema de Monitoreo Epidemiológico se propone que los resultados de este trabajo se ofrezcan a las comunidades académicas, al personal de salud y al grupo de prevención y control de hipertensión arterial de la Unidad de Salud, como la síntesis de una experiencia personal, familiar y social, vivida en el enfrentamiento con la enfermedad, y como participantes de un Programa convocado por la Unidad de Salud.

La información es un elemento de gran valor para el conocimiento y la acción. Su pertinencia depende de la manera como se construye, y su viabilidad de que sea sometida al análisis reflexivo y crítico de los participantes, para que se genere el monitoreo sobre los procesos subsecuentes y se propicie la construcción de proyectos futuros.

Es importante analizar los efectos de la reforma estructural en el sistema de salud, específicamente en los programas y sistemas de vigilancia epidemiológica. Se considera importante implementar un sistema de identificación y captación de personas hipertensas en la zona de estudio, dado que las condiciones adversas en lo socioeconómico parecen agravar su situación de riesgo y complican su condición de salud.

Igualmente se recomienda que las diferentes acciones del equipo interdisciplinario de salud estén articuladas y se orienten a favorecer la salud del usuario y, desde su campo de acción, aporten al bienestar de la familia. En este sentido, el profesional de enfermería puede liderar procesos participativos desde el cuidado de la salud individual y colectiva.

Finalmente, se considera que desde el punto de vista metodológico, los procesos de investigación basados en la participación de los diferentes actores se muestran promisorios, no sólo en lo relacionado con la información obtenida, sino además por las movilizaciones afectivas, cognitivas y de conciencia colectiva que se producen en los participantes. Es el caso de las actividades de promoción y prevención, las cuales requieren ser parte constitutiva de proyectos y tener continuidad para todos los usuarios, independientemente de los contratos vigentes de la Empresa Prestadora de Salud a la cual pertenezcan. Se considera que los obstáculos jurídicos y financieros deben resolverse de acuerdo a la prioridad de los criterios marcados por el derecho a la salud, más aún tratándose de población que en su mayor parte pertenece a la tercera edad, calificada por las políticas de salud como “grupo vulnerable”¹².

 

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

¹ Breilh J. Nuevos conceptos y técnicas de investigación: Guía pedagógica para un taller de metodología. 3 ed. Quito: Arco Iris; 1997. p. 47. (Serie Epidemiología del Trabajo).

² Breilh J. Nuevos conceptos y técnicas de investigación: Guía pedagógica para un taller de metodología. 3 ed. Quito: Arco Iris; 1997. p. 57. (Serie Epidemiología del Trabajo).

³ González A. Diagnóstico de salud en Colombia. [Sitio en Internet] Instituto Nacional de Salud. Disponible en http://www.ins.gov.co. Acceso el 15 julio 2002.

⁴ Cardona A, Nieto LE, Arbeláez MP, Agudelo H, Chávez B, Montoya A, et al. Impacto de la reforma de la seguridad social sobre la organización institucional y la prestación de los servicios de salud en Colombia. Medellín: Universidad de Antioquia; 1999. pp.15-29.

⁵ Torres F. Reforma de los sistemas de salud en el mundo. Boletín Cátedra Abierta 1998;(6):14.

⁶ Breilh J. Nuevos conceptos y técnicas de investigación: Guía pedagógica para un taller de metodología. 3 ed. Quito: Arco Iris; 1997. p. 47. (Serie Epidemiología del Trabajo).

⁷ Taylor SJ, Bodgan R. Introducción a los métodos cualitativos de investigación: La búsqueda de significados. Barcelona: Paidós; 1992. p. 26. (Serie Paidós Básica).

⁸ Sánchez LA, Villa M, Jaramillo A. Caras y contracaras del miedo en Medellín. En: Delameau J, Uribe de Hincapié MT, Giraldo Ramirez JA, Riaño Alcalá P, Grimson A, Lechener N, et al. El miedo: Reflexiones sobre su dimensión social cultural. Medellín: Corporación Región; 2002. pp. 223-245.

⁹ González E. El Marco legal de la participación. En: Manual sobre participación y organización para la gestión local. Santa Fe de Bogotá: Foro Nacional por Colombia; 1996. p. 28.

¹⁰ Hersch P. Participación social en salud: Espacios y actores determinantes en su impulso. Salud Pública Mex 1992;34(6):679-686.

¹¹ Veiga F. Hipertensión arterial en el anciano: Etiología. Revista Iberoamericana de Geriatría y Gerontología 1998;14(7):22-30.

¹² Organización Panamericana de la Salud. Enfermedades cardiovasculares, especialmente la hipertensión arterial. [Sitio en Internet] The Pan American Health Organization. Disponible en http://www.paho.org/notrasmisibles. Acceso el 9 noviembre 2002.

Condiciones de trabajo y salud

Jornadas de ALAMES

Facultad de Medicina UBA

Prof.Graciela Zaldúa

Tema: Condiciones de trabajo y salud.

 

Saludos y agradecimientos por el reencuentro de la corriente crítica de Salud Colectiva, de ALAMES. Dos dimensiones : lugar y tema son propicias para interpelar a los propios actores de la UBA, en mi caso docente. La  Facultad de Medicina  fue el espacio reciente de hechos repudiables y los actores docentes universitarias, tenemos demandas específicas laborales, además de las cuestiones de representatividad cuestionadas.  El efecto de lo acontecido en este período de reelección de Rector,  se instala en la sociedad como insistencia de los jóvenes en no dejar sesionar, sin embargo las presencias, hechos y operatorias violentas de un sector hegemónico  ponen en evidencia los intereses y complicidades para que nada cambie. La negación denegación,  termino para caracterizar un mecanismo en que los sujetos expresan un deseo o pensamiento cuya presencia o existencia niegan podría reflejarse en los acompañantes del postulado Dr.Alterini:  queremos sesionar para elegir el Rector y no nos negaremos a discutir el estatuto, negando la propia desestimación de una comisión presidida por el mismo. Por otra parte, invisibilizar la responsabilidad ética de despidos a embarazadas y desaparecidos es concomitante a la presentación de supuestos  apoyos, negado luego, como del premio Nóbel de la paz  Arq.Perez Esquivel.  

 Sin embargo esta crisis, también debe ser propicia para debatir el carácter de la Universidad pública, gratuita y plural ideológica y científica del siglo XXI, la responsabilidad en la formación y en los desafíos científicos técnicos y políticos que la Sociedad demanda, entre ellos las condiciones de trabajo y salud.

Tal vez,  en este lugar recurrir al poema de Bertold Brecht, que asociado  también a otra interpelación como A. Artaud en la  carta a los médicos de manicomios,  nos interrogan sobre paradigmas, prácticas, vínculos, :    ¿Sabes curar? Palabras  de un obrero a un  médico, en 80 poemas y canciones.

 En tu consultorio nos arrancan los harapos/ y tu  aplican el oído a nuestros cuerpos desnudos./ Una mirada a los harapos te informaría mejor sobre la causa de nuestra enfermedad,/ la misma causa desgasta nuestros cuerpos y nuestros ropas.......

Dices que el dolor en el hombro proviene de la humedad,/ de la que también proviene la mancha en la pared de nuestra casa?/ Exceso de trabajo y falta de comida nos hacen flacos y débiles/ tu receta dice: “tienes que aumentar de peso”/Es como decirle al junco no debe mojarse,/¿cuánto tiempo nos dedicas?/ Probablemente nos dirás que eres inocente./La mancha de humedad en la pared de nuestra casa dice lo mismo.

Este complejo problema del trabajo y la salud trataré de abordarlo desde  la contextualización de dos dimensiones centrales la flexibilización y la precarización y sus efectos en la salud, junto a los desafíos para el derecho a la salud

Los datos de la OIT  son un reflejo de la situación, 7 de cada 10 nuevos empleos son del sector informal y solo dos de 10  cuentan con protección social En la era de la globalización hay un déficit de trabajo decente agrega.

En el periodo de lo 80 se acelera la acumulación del Capital y se produce una transformación social,  particularmente con efectos en la población trabajadora de sus condiciones de vida y de salud.

A su vez, los dispositivos ideológicos tramitan la opacidad de otras alternativas, la globalización neoliberal es la salida frente a los fracasos del socialismo real y la socialdemocracia. En A. Latina se traduce en corrimiento del Estado de los ámbitos de regulación y en nuestro país, con la participación de algunos dirigentes sindicales  en la  privatización de recursos energéticos, transportes, etc., de empresas, con desregulación del mercado y entrada irrestricta de capitales extranjeros.

El desempleo, la pérdida de derechos y trabajos más expuestos a riesgos fueron una consecuencia, unido a la inestabilidad laboral y la baja de salarios.

La flexibilización de los procesos productivos, incorporando automatización, informática y formas de calidad total o control de calidad se asientan formas polivalentes de actividad y en muchos casos por sus exigencias aumentan los riesgos y problemas de salud.

La flexibilización y precarización se articulan para intensificar el trabajo, disminuir el coste laboral, y por ende las prestaciones.

El marco legal o es violado o se imponen leyes que contribuyen a sostener. contratos laborales, autorizar los bonos o tickets,  las becas, etc. Veamos algunos ejemplos

de decretos y  leyes que dan cuenta del deterioro de las condiciones y relaciones de trabajo:

 

Decreto 1477 y 1478, año 1989, hasta un 20% de salario puede pagarse en bonos.

Decreto 435 y 612, año 90, fijan topes máximos a los salarios de todos los empleados públicos, existieran o no convenios colectivos previos.

Decreto 1894, año 1990, fija el salario mínimo, vital y móvil en $200.

Decreto 1894, año 1990, limitó el Derecho de Huelga: Servicios esenciales.

Ley Nacional de empleos nro. 24.013, año l991, generalizó los contratos flexibles y temporales, sin estabilidad ni indemnización en caso de despido.

Decreto 1803, año 1993, restringe derechos adquiridos.

Decreto 470, l993, permitió aumentar o suprimir pagos por productividad.

Ley 24.467 para Pymes, año 1994, benefició a esas empresas con estatuto especial de Flexibilización y precarización.

Ley de accidentes de trabajo nro 24.028, año 1994, redujo en un 35% el cálculo indemnizatorio.

Ley de Riesgos de trabajo nro24557, año 1995

Ley de concursos y quiebras nro 24552, año 1995, suspendió o extinguió los convenios colectivos en estos procedimientos.

Decreto 770, 771, año 1996, eliminaron las asignaciones familiares a los sueldos superiores a $500,-

Decreto 1553, año 1006, elimina la “ultra-actividad” de los convenios laborales.

Decreto 1554, año 1996, el Ministerio de Trabajo puede descentralizar la negociación colectiva y fijar el ámbito de la misma.

Decreto 155, año 1996, autorizó a las empresas Pymes a negociar salarios y condiciones laborales con los trabajadores de planta.

Decreto 1560, 1996, permite el cambio de afiliación de obras sociales.

 

Por otra parte, los profesionales del coaching o de las evaluaciones o de los Aseguradoras de riesgos, aparecen en escena en el momento de más división social y técnica del trabajo. La competitividad se desagrega por géneros, registrándose una multicompetencia vertical más calificada para los hombres y una multicompetencia sin calificación para mujeres.

Se convoca a la involucración y cada vez hay menos autonomía.

Es así que las relaciones del trabajo productivo e improductivo, manual e intelectual, material e inmaterial, la división sexual del trabajo y la nueva configuración en el mundo del capital y sus sistemas productivos nos ponen frente a experiencias universalizantes,  pero también particulares, jalonados por resistencias, organizaciones, y también retrocesos y desamparos.

Los perfiles de desigualdad y las brechas de inequidades acrecentadas por la hegemonía neoliberal se manifiestan en la desocupación estructural y los salarios de cuasi inclusión, planes que debemos decir se habían impuesto con la disciplina del Terrorismo de Estado y luego continuaron con los procesos democráticos de economía neoliberal.

Hablamos acá de operatorias de destitución de ciudadanía que afectan las condiciones de vida y subjetividades. En l986, la OMS afirmaba que el desempleo es una catástrofe epidemiológica de origen social, con víctimas y con responsables.    .

Los efectos en la salud, de las múltiples violencias producen angustias traumatizantes y la eficacia sintomática del terror. Lo traumático irrumpe, interrumpe y desestabiliza los anclajes de la vida social y no puede sostenerse con los recursos previos... Esto es lo que sucedió y aún quedan las secuelas., La forma de la indigencia extrema, es condenar a tocar fondo, a ser de pura sobrevivencia, nuda vida, invisibilidad , perdida de nominación , de la palabra dirá Agambden,

Situaciones que remiten a un tiempo sin horizonte (como lunes al sol) con fábricas cerradas,  donde la masculinidad no sostenida por el trabajo se remeda fantasmáticamente por la violencia, y la femenidad dominada por la flexibilización desrregulada, Y los jóvenes sin empleo migran o aceptan empleo basura o entran en redes informales

Es así que nos encontramos con problemas tradicionales de Salud y otros no reconocidos relacionados con el estrés agudo y crónico, trastornos psicosomáticos, mentales, por ejemplo depresión o Burnout (SQT), o trastornos ansiosos

En segundo término podemos incluir los problemas derivados de los agentes tóxicos, y sus efectos neurológicos o cancerigenos. 

En tercer término podemos señalar las fatigas visuales, musculares, auditivas y los trastornos músculo-esqueléticos como las lesiones por actividades repetitivas de miembros como mano, muñeca, brazo, etc.

No puedo dejar de nombrar dos problemas graves y con consecuencias dramáticas

 

Uno: es el Trabajo infantil. La ley regula el también adolescente, más de l4 años y lo sujeta a restricciones. Cuando se habla de las peores formas se insiste en los tres dramas: soldados en guerras,  prostitución y tráfico de drogas, pero en la Argentina también debemos incluir los niños que trabajan en la cosecha de tabaco, que se calcula cerca de 30.000 entre Salta y Jujuy o los/las que trabajan en Coronda en la cosecha de  frutilla. Sus efectos en la escolaridad y la salud son evidencias y la erradicación del trabajo infantil debe ser de cumplimiento por la Convención de los Derechos de niños, niñas y adolescentes.

 

Dos: El tráfico y trata de seres humanos, en particular de niñas y mujeres. La situación de esclavitud, la quita de identidad, la violación se asienta en complicidades de organismos del estado, de la sociedad civil y en algunos casos de sus grupos familiares. No es el caso paradigmático de la madre de Marita en Tucumán o la familia de Fernanda la chiquita entrerriana, que luchan como las Madres de la Plaza por su aparición

Para ir concluyendo, debemos reconocer que la  informalidad es precarización. El 75% del trabajo ocupado es informal en AL para el 2003, pero el sector más afectado son mujeres, porque es el 85%.

Se puede agregar que sin organización y resistencia habrá más morbilidad de los grupos vulnerables.

Es central generar Monitoreos Estratégicos de Condiciones de vida y Salud con la participación de los trabajadores que aporten desde el control de incumplimientos  hasta con sus organizaciones hacer nuevas legislaciones con eje en la prevención y la participación de un sistema integral de salud universal público y gratuito.   En este sentido  es un desafío   plantear servicios para la detección, notificación y definición de enfermedades profesionales y la necesidad de cualificación de recursos en salud que compartan el paradigma de la determinación social de los procesos de salud

Se exige la validez científica de los modelos de interpretación,  pero hoy más que nunca debemos exigir la validez ético política  La salud es un Derecho y otro mundo del trabajo es posible. Muchas gracias.

Mayo 2006

Las Mujeres.
Susana Checa. Ponencia en congreso ALAMES mayo de 2006
El tema fue desarrollado desde el concepto de perspectiva de género.
En la relación mujer-salud se constatan situaciones que remiten necesariamente a la conceptualización de género como categoría explicativa para comprender el lugar que les compete a las mujeres en la salud. A raíz de la función reproductora indelegable de las mujeres durante su período fértil como es el proceso de embarazo-parto y lactancia, las mismas se prolongan naturalizando funciones supuestamente “femeninas” que implican que las mujeres se hagan  cargo  de manera casi exclusiva del cuidado y atención de los hijos y el grupo familiar, son también quienes realizan tareas comunitarias vinculadas a la salud de la población y si trabajan profesionalmente lo hacen en escalas de menor jerarquía en el sector salud. Si bien la esperanza de vida de la mujer es mayor que la masculina, padecen malestares y enfermedades postergando su autocuidado y atención de calidad en los efectores públicos de salud.  De allí que es importante incluir en las políticas públicas de salud un enfoque de  género para poder revertir en todos estos aspectos la relación de las mujeres con la salud en sus distintas dimensiones para mejorar la calidad de la atención y hacer más equitativa su participación social tanto  en la familia y la comunidad como en el sector salud. 
La salud de la mujer tiene dos aspectos importantes:
- salud sexual y reproductiva
- los derechos sexuales y reproductivos

Cuando la OMS retoma la perspectiva de género y salud reproductiva se define desde el enfoque de salud general que sostiene esta organización.  La definición es importante dado que universaliza y afirma la autonomía de la mujer para decidir de manera informada el momento y circunstancias para la procreación o para decidir no tener hijos o interrumpir embarazos si los mismos ponen en peligro su vida, son producto de abuso sexual o tiene razones plenamente justificables para no continuar un embarazo no buscado y que no forma parte de su proyecto de vida.
En general el sistema de salud da cuenta de la mujer en su función procreadora y en relaciones subalternas a la misma procreación.
En los inicios se habló de salud reproductiva y luego, en la última década, se incluyó la sexualidad lo que incluye la capacidad del goce independizándola de la función reproductiva.
Los derechos de la salud sexual y reproductiva se presenta como un hito de los años noventa, luego de la Conferencia de Población y Desarrollo de El Cairo de 1994.  Fue la primera vez que se cambió el paradigma demográfico y poblacional para incorporar el de los derechos de las personas a decidir cuando tener hijos, e incluye la posibilidad de interrupción del embarazo.
En Beijín se continúa y profundiza este tema. En la actualidad ya ha habido distintas reuniones internacionales post Cairo y post Beijing, a los 5 y los 10 años de ambas conferencias internacionales para monitorear si los países han cumplido con las recomendaciones emanadas de dichas conferencias que impulsan los derechos sexuales y reproductivos de mujeres y varones, con énfasis en la población adolescente
En Argentina se promulgó la ley de Salud Sexual y Procreación Responsable    ( 25.673)  , ley que transitó y transita muchas dificultades como son la provisión de algunos anticonceptivos como el caso del DIU que por muchos profesionales y sectores de la iglesia es considerado abortivo obstaculizando su provisión,,  la objeción de conciencia, o la libertad de los adolescentes a ejercer su derecho a ser atendidos en los servicios de salud sin la aprobación y

compañía de padres o tutores, etc.

Los indicadores actuales de salud son preocupantes.  Si tenemos en cuenta la existencia de la ley no deberían existir dichas estadísticas sobre todo en cuanto a mortalidad materna (donde se incluyen adolescentes).  En Santiago del Estero donde recientemente hubo   8 mujeres detenidas por abortos provocados, entre ellas una chica de 14 años.
Es importante tener en cuenta que el 90% de los partos del país son institucionalizados y este dato debería ser un indicador favorable.
El tema es complejo, tiene muchas dificultades dado que las clases políticas tienen el poder para ofrecer políticas de salud reproductiva y no siempre lo realizan.

Exclusión Social como determinante de mala salud

Exclusión Social como determinante de mala salud.

Dr. José Carlos Escudero-ponencia para congreso de ALAMES, Argentina, mayo de 2006

 

Cuando todo el mundo es parejamente pobre, algunos problemas se reducen. La pobreza uniforme que existe al interior de una sociedad, si además se le agrega cohesión social

(hechos que suelen ir juntos), suelen proteger de algunos males: la violencia que suele aparecer como respuesta a una exhibición insolente de riqueza, la que aparece como consecuencia de la frustración de no haber alcanzado un “éxito “ individual que aparentemente está al alcance de todos en sociedades desiguales. Una explicación habitual para los bajos niveles de mortalidad que se observaban en Japón antes de su “desarrollo” era su homogeneidad cultural y la fuerte cohesión social que ofrecía a sus habitantes. La pobreza era generalizada, pero había muy poca exclusión, marginación o abandono.

 

La anterior es una explicación cultural de la inclusión como generadora de buena salud colectiva. Existe consenso que la exclusión cultural se potencia con la  privación de vida material para  generar enfermedad mental y física Agreguemos algunas explicaciones que provienen de la materialidad de la vida y que se combinan con las explicaciones culturales. El primer capitalismo industrial, el del comienzo de la Revolución Industrial, era extremadamente explotador, pero no era excluyente, excepto por razones de extrema juventud, extrema vejez o extrema discapacidad. Todo trabajaban, ya que había pocas formas de reemplazar el trabajo físico humano  (la era de uso de combustibles fósiles y de generación de energía por otros medios estaba apenas comenzando) y todos eran explotados al trabajar. Empleo pleno, mucha extracción de plusvalía absoluta, mucho sufrimiento, poca exclusión.

 

En el capitalismo actual esto ha cambiado sustancialmente. Menos trabajo humano, reemplazado por la fuerza de la energía de otro origen y por adelantos en la tecnología, mucha extracción de plusvalía relativa, mucho desempleo, mucho trabajo precario, mucha exclusión. El trabajo regular, generador de explotación pero también deseable como posibilidad de  ejercicio de creatividad, como ratificación de la personalidad, como parcelador de tiempos, como satisfactor de mandatos, como reaseguro para las familias y para le vejez, aunque su beneficio sea expropiado por otros, es cada vez mas escaso. La alternativa : la satisfacción de la totalidad del trabajo socialmente necesario (por razones principalmente ecológicas una necesidad social que va a ser mucho mas austera que lo que actualmente ofrece la sociedad de consumo y despilfarro), repartido uniformemente entre la totalidad de la población económicamente activa, generaría jornadas de trabajo mucho mas breves que las actuales y la posibilidad de un ocio mucho mas extendido. Esta posibilidad , técnicamente factible , es absolutamente utópica dada la actual correlación de fuerzas políticas a nivel mundial y nacional, y los países mas benévolamente socialdemócratas del mundo ( los escandinavos, por ejemplo ) están mas lejos de ella que hace treinta años., mientras que el “socialismo realmente existente” , que se planteaba como alternativa , ha casi desaparecido, por una combinación de contradicciones internas y operaciones de política internacional donde el futuro San Juan Pablo II jugó un papel destacado.

 

Existe otro análisis de la exclusión/ inclusión como categorías opuestas y posibles: el fortalecimiento de cada una de ellas mediante  políticas de Estado. Comparando internacionalmente las  políticas sociales de diferentes países, puede verse como han favorecido la inclusión, y por tanto la buena salud, a través, por ejemplo, de una trama de seguridad social que al retribuir adecuadamente  al trabajo, al volverlo estable, al subsidiar a los enfermos y al asegurar la jubilación, mejoraron la salud física y mental colectivas; como , al crear instituciones y servicios con cobertura universal , estimularon la inclusión y la salud ( nuestra Argentina, tan salvaje en muchas respectos, tiene cuatro grandes haberes en su historia: las red universal de agua potable en las grandes ciudades, que debemos a la oligarquía positivista; la sarmientina educación primaria universal, gratuita y laica; la universidad pública de relativamente fácil acceso de la Reforma del 18 y el sistema de salud universal y gratuito de Carrillo. En el siglo 20 ,los sucesivos golpes militares, la “Nación Argentina Católica” , el neoliberalismo y el transformismo de la alianza política peronista –radical pudieron debilitar pero no erradicar esas poderosas herramientas integradoras en un país en el cual la mitad de la población era de origen inmigratorio reciente, herramientas que lo homogeneizaron, le dieron una cultura que toda su población comparte, y que , cristalizado el resultado en el barrio del Once de Buenos Aires es registrado por el cine argentino reciente en películas costumbristas que hacen las delicias de espectadores europeos y norteamericanos, porque esto, en sus países no se consigue: pueden ser mucho mas prósperos, pero no han desarrollado en sus tierras un “crisol de razas” tan eficaz. Estas instituciones integradoras  de Argentina siguen existiendo, aunque muy debilitadas, están en nuestro imaginario y en nuestra memoria histórica...

 

Hablar de exclusión enriquece nuestro conocimiento de las determinaciones sociales de la salud, que suelen pecar de un excesivo economicismo, ya del que proviene de las múltiples variantes de la “teoría de la modernización” de las ciencias sociales, como de muchos  análisis marxistas. En términos de costo/beneficio, la mas eficiente lucha en el mundo contra la mortalidad ha sido la emprendida por Cuba, país eminentemente integrado , y con políticas sanitarias y sociales universales y con buena cobertura; la salud mental colectiva mas deseable ( medida en bajas hetero y autoagresión ,tolerancia, aceptación del diferente, libertad de expresión, creatividad, relativamente baja opresión de las mujeres, sexualidad libre ), parecieran observarse en los países centrales donde subsisten casi todos los elementos de los “treinta años gloriosos “ post 1945  ( resulta a la vez gratificante y preocupante ver como los EEUU de Bush se alejan cada vez mas de esto ).  El concepto de “revolución “ como motor de cambio histórico ha tenido una mala prensa desde que la postmodernidad se adueñó del análisis histórico, pues bien, la Revolución Francesa de la Francia burguesa es al día de hoy la revolución que ha conservado el mayor prestigio. Si vemos la historia de Francia: el país que hizo la reforma agraria primera, la mas universal y la mas profunda, que primero se laicizó, que exportó con mas eficacia su ideología igualitaria y sus instituciones, que menos emigrantes expulsó, que antes que ninguno emancipó a sus esclavos e incluyó a sus judíos, que hoy detiene, en sus calles y en sus plazas a los avances de la precarización neoliberal...  Diderot, D´alembert, Voltaire, Marat, Danton; Jean Jaurés, Sartre, integradores, vuelvan y dennos una mano. ".

 

José Carlos Escudero.